1、1江门市基本医疗保险特定病种门诊专用证登记表申请日期： 年 月 日个人参保号 姓名 性别 身份证号 工作单位 年龄家庭住址 联系人 联系电话 本人申请本人患有 病种（填特定病种编号，具体编号详见本表反面），现申请按有关规定享受门诊报销待遇。申请人（签名）： 年 月 日病人简要病史：相关检查：医院鉴定意见经鉴定，该病人患有 （填特定病种名称）。鉴定医生（签名）： 年 月 日医务科意见： 盖章： 年 月 日2审核意见：审核人： 年 月 日社会保险经办机构意见复核意见：复核人： 年 月 日专用证签领情况签 领 人 (代 签 领 人 )签 名 :年 月 日填 表 说 明一、病种名称：1、恶性肿瘤( 放
2、疗、化疗期 间) 2、慢性肾功能不全（需透析）3、高血压期以上 4、糖尿病5、肝硬化（失代偿期）6、珠蛋白生成障碍（地中海贫血或海洋性贫血）7、再生障碍性贫血 8、精神病（精神分裂症）9、系统性红斑狼疮 10、肺结核活动期间11、类风湿关节炎 12、器官移植抗排异13、冠心病14、脑血管疾病后遗症（脑栓塞、 脑出血和脑梗塞等疾病引起的后遗症）15、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型，活动期） 16、恶性肿瘤（非放疗、化疗期间）17、慢性肾功能不全（不需透析） 18、帕金森病19、慢性阻塞性肺气肿 20、癫痫21、血友病 22、肝硬化代偿期23、慢性丙型肝炎 24、重型 地中海贫血基本医疗保险门诊特定病
3、种25、儿童孤独症 26、小儿脑性瘫痪( 含 0-3 岁精神运动3发育迟缓儿童)上表中病种名称 1-26 为城乡医保门诊特定病种补助的病种范围，病种名称 1-24 为职工医保特定病种门诊医疗费用补助的病种范围。二、办理登记手续须附以下资料：（一）本表须经二级以上（含二级）医疗机构医务科确认盖章。其中精神病（含城乡医保的精神分裂症）、肺结核活动期间特定病种须经专科医院鉴定；（二）江门市基本医疗保险特定病种认定标准规定的病历资料或出院小结、检查报告结果等原件及复印件以及疾病诊断证明原件；（三）本人近期 1 寸免冠照片一张、身份证、江 门市社会保障卡或城乡居民医保卡。三、以上复印件须用 A4 纸 复
4、印。四、本表一式一份，由社会保险经办机构存档。五、 特定病种门诊专用证从批准之日起生效，参保人按规定享受特定病种门诊相关待遇。4特定病种门诊专用证（样本）特定病种门诊专用证（城乡医保）参保号 500000姓名 某某人 性别 男身份证 440711195905101110特定病种 批准日期恶性肿瘤非放化疗相片发证单位编 号 ： 999999特定病种门诊专用证说明一、按规定享受特定病种的参保人才可持本证。二、本证只供持证人使用，不得涂改或转借他人使用。如有遗失本证，应及时向发证单位报失并申请补发。三、有下列情况之一的，不享受医保待遇：1、冒用他人专用证；2、出国或赴港澳台期间发生的医疗费用；3、不属于医保规定范围内的用药、检查、治疗费用。四、特定病种年审1、年审病种：恶性肿瘤(放疗、化疗期间) 、慢性肾功能不全（需透析） 、肺结核活动期间、小儿脑性瘫痪（含 0-3 岁精神运动发育迟缓儿童） 、慢性丙型肝炎按规定的治疗期审批。2、参保人或代办人应于每年 12 月携带专用证 、近半年病历、近期检查检验单等相关资料到所属社会保险经办机构办理年审手续。五、当参保人终止医疗保险关系时，本证自行失效，并须将此证交回发证单位。附件 4：
