1、山 西 省 “三 区 ”人 才 支 持 计 划项 目 申 报 书项 目 名 称 ：承担单位: （盖章） 组 织 单 位 ： 项 目 起 止 年 限 ：2018 年 1 月至 12 月 山西省科学技术厅二一六年制- 1 -基 本 情 况项 目 名 称名 称 法人代码开 户 名 称 单 位类型/所属行业法 人 代 表 联系电话通 信 地 址 邮 编职 工 总 数 科 技 人 员 数开 户 银 行 帐 号上年末财务状况（ 万 元 、 万 美 元 ）承担单位总产值 ，销售收入 ，利税总额 ，创汇总额 ，总资产 ，固定资产 ， 流动资产 ，资产负债率 。联 合 承 担 单位1、2、3、主要内容主要内容（
2、包括：服务的地点、规模，重点突出服务行业产业内容，主要推广的技术成果，示范带动范围，培植示范户，培训人员，创新创业情况）考 核指 标 经济效益1.企业年新增利税、年新增产值、年新增收入2.示范户人均增收3.带动贫困户就业、增收情况- 2 -社会效益1.科普知识讲座、发放宣传资料2.培训、培养科技乡土人才 5-10 人3.企业实体创新创业情况4.星创天地建设实施方案（包括：项目实施背景、主要实施内容、技术路线、组织方式等）项 目 分 阶 段 具 体 实 施 目 标时间区间 实施内容和目标- 3 -经费来源预算 经费支出预算 （单位：万元）项 目 金 额 科 目 金 额其中：财政经费到位资金合计
3、支出预算合计一、财政经费 一、直接费用二、其他部门拨款 1耗材费三、自有资金2办公费（上网、通信费）其中：企业资金3交通费（车辆使用费）四、银行贷款 4差旅费五、其他 5劳务费6专家咨询费7其他支出 二、间接费用其中：绩效支出- 4 -项 目 主 要 参 加 人 员1项目主持人姓 名 性 别 出生年月技术职称 职 务 学 历毕业校名 毕业年份 专 业单位名称 邮 编通讯地址 手 机 E-mail 身份证号码2受援县管理特派员姓 名 性 别 出生年月技术职称 职 务 学 历毕业校名 毕业年份 专 业单位名称 邮 编通讯地址 手 机 E-mail 身份证号码3其他 “三区”人才个人情况姓名 工作单位 承担任务性别 学历 专业 职称 联系方式 身份证号码说明：经费支出依据山西省科研项目经费和科技活动经费管理办法 （晋政办发【2016】76 号）及补充规定文件内容列支。- 5 -项目参加人员个人情况姓名 工作单位 承担任务性别 学历 专业 职称 联系方式 身份证号码申 报 书 签 订 意 见项目申报单位项目主持人（签字） 单位负责人（签字）（公 章）年 月 日县科技主管部门意见负责人（签字） 管理特派员（签字） （公 章）年 月 日- 6 -市科技主管部门意见负责人（签字） （公 章）年 月 日
