1、1辽宁师范大学货物及服务采购申请表申请使用单位（公章）： 年 月 日 采购项目名称采购内容数量（台/套/批）单价（万元）总预算（万元）参考品牌、型号、规格1、 2、3、经费项目名称及卡号使用地点（实验室名称）申请理由 申请人： 单位负责人意见：联系电话：年 月 日经费主管部门意见经费来源：教学 /科研 /重点学科 /行政 /后勤 /教辅 /其他经办人： 负责人意见： 年 月 日财务主管部门意见预算指标文号：主管会计： 负责人意见： 年 月 日资产（采购）管理部门意见 负责人意见：年 月 日1、本表只填写要求政府采购的仪器设备（或软件、服务及其他） ；一张申请审批表只填写一类产品，种类不相同或规
2、格型号不相同的采购内容需要分开填写；采购产品的参考规格型号及厂家需要提供三家以上，最合适的填在第一位，可以代替的填在第二、第三位，如果内容过多可在附件 1、附件 2 中详细表述；2、两种以上设备可按一批填写一张本表进行申请审批，然后另附政府采购项目明细表（附件 1）及政府采购项目招标参数（附件 2） ，盖印后一并上交。 3、本表签字部分内容必须手写，其它部分内容可以手写也可以打印，申请人必须是该项目签字负责人。4、本表一式三份，签批后由招标采购办公室、计财处、申请人各留存一份，并将电子版传送至邮箱。附件 1：政府采购项目明细表申请使用单位（公章）：序号 设备名称 设备型号规 格用途等 单价 数
3、量 单位 金额 生产厂商12合计金额（单位：万元） 3附件 2：政府采购项目招标参数申请使用单位（公章）：一、货物需求一览表序号 设备名称 主要技术参数 单位 数量 备注12344（附件 2 样例：仪器设备）一、货物需求一览表序号 设备名称 主要技术参数 单位 数量 备注5冷冻组织切片机 1、除霜位置：冷冻室和样本制冷系统具有各自独立的手动除霜和设置，自动热气除霜,每 24 小时一个自动除霜循环,持续 9 分钟*2、除霜功能：自动和手动除霜功能*3、消毒方式：UVC 表面消毒（低温紫外消毒）并且对于消毒效果有认证机构证书。4、基本配置：主机一台可选择的附件、配件及消耗品。5、技术资料：详细的中
4、英文操作指南，仪器维护的有关资料及质量认证书6、技术服务和培训卖方须到买方提供的现场免费安装、调试设备，进行操作试验，直至运行正常，为两名仪器操作人员提供免费的操作及维护培训。7、质量保证：测试验收合格后 1 年内免费维修及更换配件。8、台 1 进口设备6 实时定量 PCR仪 台 2 进口设备7 显微镜 台 1 国产设备5（附件 2 样例：土建工程）序号 项目名称 项目特征 计量单位 工程数量1 展板1.3000mm*2200mm*500mm 细木工板 配装加重万向轮2.包含此项施工所需所有工序组 102 展示长条桌1.1800mm*600mm*750mm 钢架木结合2.包含此项施工所需所有工
5、序 个 103 挂画线槽1.三聚氰胺开槽板，现场加工制作2.包含此项施工所需所有工序 m 1254 会议区台面1.橙皮红天然理石台面2.包含此项施工所需所有工序 m 15.25墙面大白灰色乳胶漆处理1.立邦乳胶漆2.包含此项施工所需所有工序 100m2 1.0926 顶棚灰色乳胶漆处理1.立邦乳胶漆2.包含此项施工所需所有工序 100m2 10.257原有桥架粉刷防火涂料1.防火涂料饰面2.包含此项施工所需所有工序m 608 地弹门1.304 黑拉丝钢板装饰门 2.8*5.82.包含此项施工所需所有工序 100m2 0.2199 水篦器1.800mm*5800mm 防腐木滗水器2.包含此项施工
6、所需所有工序 m 5.810 给排水装饰饰面1.25mm 保温棉包裹，涂料饰面2.包含此项施工所需所有工序 m 6611 拆除原有墙体1.施工机械与方式施工单位自行考虑2.包含此项施工所需所有工序 m2 10912 新建墙体1.自然留缝青砖墙体2.包含此项施工所需所有工序 m2 12013 水泥 1.小野田水泥 t 1414 沙 符合国标 m3 4015 地砖1.800*800 仿古玻化砖2.包含此项施工所需所有工序 100m2 9.4816 地脚线1.800 仿古玻化砖外加工 120mm 踢脚线2.包含此项施工所需所有工序 m 12517 材料二次搬运1.包含所有材料二次搬运费用2.施工单位
7、自行考虑报价 项 118 材料运输1.包含所有材料的运输费用2.施工单位自行考虑报价 项 16（附件 2 样例：电气工程）序号 项目名称 项目特征 计量单位 工程数量1 电源箱1.名称：电源箱2.安装方式：明装3.要求：配电箱包含电箱与开关，含有应急照明回路台 12 桥架1.名称：镀锌桥架2.规格：100mm*50mm3.要求：包含桥架支架的制作和安装10m 18.93 管内照明灯具1.名称：喇叭口工矿灯2.要求：包含光源 10 套 5.34 轨道射灯1.名称：COB 射灯2.要求：包含射灯轨道的安装 10 套 10.65 射灯轨道 1.名称：射灯轨道，与射灯配套 1656 应急灯 1.名称：充电式应急照明灯 10 套 1.27 安全指示灯1.名称：安全指示灯2.包含安全出口灯、方向指示灯 10 套 18 插座面板1.名称：插座面板2.安装方式：明装3.包含底盒的安装10 套 14.69 单开控制面板1.名称：单开控制面板2.安装方式：明装3.包含底盒的安装10 套 0.210 镀锌钢管1.名称：镀锌钢管2.安装方式：暗敷3.照明及插座线路100m 3.811 电力电缆敷设1.名称：电力电缆2.规格：YJV-4*6+1*6 100m 112管内穿线 导线截面4mm21.名称：阻燃导线2.规格：ZRBV-43.要求：照明及插座布线，包含无端子外部接线的安装100m 单线 84
