1、1“泛海助学山东行动”受助学生申请表姓名 性别 出生年月政治面貌 民族 身份证号 码生源地毕业高中及届别文理班级及班主任录取升学方式考取学校及专业学历层次及学制录取查询或通知书编号照片联系电话 考生号学生基本信息通信地址及邮编户主姓名身份证号码（户主） 致贫原因 或类型家庭基本情况 家庭地址及邮编联系电话姓名 出生时间 与本人关 系 工作、学习、生活状态或所在单位家庭情况信息家庭主要成员情况申请资助学生签字 年 月 日县级扶贫部门或有关部门意见 （公章） 年 月 日县级教育部门意见 （公章） 年 月 日各部门意见县级统战部意见（公章） 年 月 日填 表 说 明2一、除签名外，本表建议用打印方式
2、填写， “申请资助学生签字”需手写填写，务必字迹工整清晰。二、填写内容不能为空，必须真实准确完整；无填写内容应填“ 无”。三、出生年月与身份证相关信息一致；政治面貌填写党员、团员或学生。四、生源地毕业高中届别、文理班级及班主任，填写生源所在地和毕业高中学校名称、高中届别及文理班级、毕业时班主任姓名。五、录取升学方式请填写春季高考、夏季高考、自主招生、保送、特招等方式；学历层次及学制填写本硕博、本硕、本科、 专 科、高职等及其相应学制时间；录取查询或通知书编号填写省招考院网上公开录取结果查询截屏取证主要信息或高校正式发放的录取通知书编号。 六、个人身份证号码、本人联系方式及通讯地址务必准确无误，要通讯联络畅通。七、家庭成员填写父、母及兄弟姐妹等直系亲属情况。八、建档立卡贫困家庭致贫原因类型填写应与扶贫部门在册登记信息一致，其他据实填写。九、照片采用近期 1 寸免冠正面照片。 十、本表 A4 纸一式三份（报省委统战部 2 份，各市留存 1 份），受助学生及家长申请签字后，需同时加盖三部门公章方为有效；本申请表及附件 3受助学生资格审核汇总表连同学生本人身份证复印件和录取通知书复印件等相关材料，由各市委统战部汇总后，按通知要求时间报省委统战部办公室（地址：山东省济南市纬一路 482 号省委统战部办公室，邮编：250001）。
