XXX创业孵化基地认定申请表3页.doc

附件1XXX创业孵化基地认定申请表申请单位： （盖章） 申请日期： 年 月 日申请单位基本信息单位名称单位地址所属行业单位类型企业 事业法定代表人法人身份证号码法人证书号组织机构代码证号税务登记证号社保登记证号申请设立创业孵化基地基本信息创业孵化基地名称创业孵化基地地址创业孵化基地类型园区型 市场型 楼宇型 门面型 农业型面积（）投资总额（万元）场地产权归属自有 租用投资主体政府投资 社会投资 多元投资房地产证号土地使用证号租用合同编码消防验收证号经办人姓名经办人身份证号码经办人办公电话经办人移动电话可供孵化数共 户。已有经营户共 户。其中：本市户籍经营户共 户。提供就业岗位