1、2中南民族大学公派出国（境）留学申请表单 位： 填表时间： 年 月 日申请人姓名 出生年月性 别 专技/行政职务电话/手机 电子邮件所在专业 来校工作时间最高学位 获得学位时间申请留学专业 具体研究方向申请留学国家/地区 申请留学学校申请留学导师 （申报双语师资研修成团项目暂不 填写） 申请资助时间 -高级研究学者 访问学者 博士后研究申请留学身份 国家公派 学校公派 自费公派申 请 留 学 类 别 双 语师资成团研修个人访学 若申报国家公派项目未成功是否申请转为其他类别是否申请转为类别：( )语种 考试成绩（总分/听力） 考试时间WSK成绩/何种外语本科以上毕业 教育部留学培训部证书 近 1
2、0 年在何国家留学 1 年以上（附证明材料）外 语 水 平 其它说明自何年 至何年月 学习、工作单位 任职情况个人简历3课程名称 授课对象 授课时间 学时数 是否为全英语授课近五年主讲课程情况论文或专著的名称 期刊名及刊号 期刊类别 发表时间 本人排名近五年发表主要论文或专著的情况（限8 篇）项目名称 项目类别 经费 执行起止日期 本人排名近五年承担科研项目的情况（限8 项）获奖名称 奖项类别及等级 授奖部门 获奖年份 本人排名主要获奖情况入选人才工程情况4学习/研修目的及计划主要内容应包括：1.学习/研修目的及 预期目标2.学习/研修计划3.实施本次学习/研修计划所需的 时间及方法4.拟选择
3、的留学国家/地区、留学单位及选择原因（应简单评述留学单位在申请人所从事学科、专业领域的水平、优势，申请人及所在单位与对方有无合作基础及业务联系。 ）5.完成学习/研修后工作/学习计划正文：5申 请 人 保 证上述各项中所提供的情况真实无误。本人品德良好、身心健康，并无为学校其他正在进行国（境）外访学研修人员承保等情形。如被录取，本人保证遵守国家和学校的各项资助规定，签订协议，履行有关义务，努力学习，严格按照协议确定按期学成回校服务。申请人签字：日期： 年 月 日注： 本表请正反页打印，保持在一个 A3 版面内，不改变表结构，推荐意见只学院层面签字，其它部门暂时不签。申请人资料是否属实 优先推荐 一般推荐 暂不推荐基层单位审核推荐意见是 否 学院专家评议会推荐意见:负责人： 年 月 日学院班子推荐意见：党政负责人： 盖 章年 月 日国际合作与交流处/港澳台办 公室意见 组织人事部意见签字（盖章）年 月 日签字（盖章）年 月 日学校审批意见年 月 日
