中国科学院“爱因斯坦讲席教授”计划项目申请表申请年度 申请单位名称（盖章） 来访专家姓名 来访专家国别 中国科学院国际合作局制姓 名 性别 国籍职 位 电 话E-Mail 传 真研究领域工作单位联系地址来访专家信息曾获得的主要国际学术大奖和主要学术成就(请附上主要奖项的获奖证书复印件)（介绍获奖年份、奖项国际地位、主要学术成就及国际学术机构任职情况）报告题目院学术报告会报告摘要（300 字）：专家工作访问计划、访问日程安排（中文）明确具体的学术交流、咨询、科研指导、探讨人才培养及科研合作等活动计划对方是否已同意接受我院高级访问学者回访： 是 否国内本领域知名专家（院士）推荐意见推荐专家签字： 年 月 日姓 名 性别 职务电 话 E-Mail手 机 传 真本计划国内联系人信息 研究领域申请单位意见单位负责人（签字并盖所章）： 年 月 日专业局意见专业局领导（签字并盖局章）： 年 月 日国际合作局意见国际合作局领导（签字并盖局章）： 年 月 日国际合作主管院领导意见主管院领导（签字）： 年 月 日
