爆破作业单位许可证 （非营业性）申请表单位名称单位地址负责人 法定代表人 技术负责人 治安保卫负责人姓 名公民身份号码联系电话注册资金 万元 银行账户证照种类 编 号 有效期至采矿许可证煤炭生产许可证安全生产许可证工商营业执照种 类 姓 名 许可证编号 公民身份号码爆破工程技术人员 爆破员 安全员 爆破作业人员保管员 方位 被保护对象名称 核定安全距离库区四邻安全距离仓库编号 储存品种 核定储存量12企 业 法 定代 表 人 声明我对申报的所有材料的真实性负责，保证本单位涉爆从业人员具备完全民事行为能力。法定代表人签名： （申请单位印章）年 月 日公 安 机 关审 批 意 见经办人签名：审批人签名：（签发机关印章）年 月 日备 注说明：申请单位应随本申请表提交民用爆炸物品安全管理条例规定的其他材料。1、民用爆炸物品专用仓库安全评价报告；2、与爆破作业项目最高级别相适应的专用技术人员及业绩证明；3、爆破作业区域证明；4、单位主要负责人、涉爆从业人员从业资格证明；5、爆破作业专用设备清单；6、 民用爆炸物品安全管理条例 、 爆破作业分级管理办法规定的其他材料。
