《医疗器械经营许可证申请表核发申请表》(示范文本)(共3页).docx

医疗器械经营许可证核发申请表企业名称： 湖南省张三李医疗器械有限公司经营方式：批发零售 批零兼营申 请 人 （盖 章） 经 办 人张思 联系电话 12345678910 申 请 日 期 2018 年 05 月 02 日 长沙市食品药品监督管理局制所提交的文件证件资料目录（一）医疗器械经营许可证核发申请表（二）营业执照复印件（三）药品经营许可证正、副本复印件（四）医疗器械从业人员花名册（五）法定代表人身份证明复印件；（六）企业负责人的身份证明复印件（七）质量负责人的身份证明复印件、学历或者职称证明复印件、个人简历（八）组织机构与部门设置说明（九）经营范围、经营方式说明（十）经营场所地理位置图（十一）经营场所平面图（十二）经营场所、库房地址的房屋产权证明/租赁协议（如房屋非本企业