《医疗广告审查证明》申请(共3页).doc

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资源描述

受理号:沪卫执广告受字(200 )第 号医疗广告审查申请表(含医疗广告成品样件表)申请日期: 年 月 日医疗机构第一名称法定代表人(主要负责人)医疗机构执业许可证登记号发证卫生行政部门校验有效期 自 年 月 日起,至 年 月 日止地 址邮 编电 话床 位 数传 真诊疗科目接诊时间所有制形式机构类别发布媒体类别影视 广播 报纸 期刊 户外 印刷品 网络 其他-广告时长(影视、声音)秒提交申请材料目录经办人联系电话医疗机构法定代表人签名_ 加盖医疗机构公章

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