《医疗广告审查证明》申请(共3页).doc

受理号：沪卫执广告受字（200 ）第 号医疗广告审查申请表（含医疗广告成品样件表）申请日期： 年 月 日医疗机构第一名称法定代表人（主要负责人）医疗机构执业许可证登记号发证卫生行政部门校验有效期 自 年 月 日起，至 年 月 日止地 址邮 编电 话床 位 数传 真诊疗科目接诊时间所有制形式机构类别发布媒体类别影视 广播 报纸 期刊 户外 印刷品 网络 其他-广告时长（影视、声音）秒提交申请材料目录经办人联系电话医疗机构法定代表人签名_ 加盖医疗机构公章