中小学生健康调查表(共1页).doc

李家埠初中学生健康调查表学生姓名所在班级家庭联系电话家庭详细住址身体健康状况是（ ） 否（ ）选择否的同学请继续向下填写特 殊 体 质 登 记 表名称身体状况名称身体状况名称身体状况心脏病血液病软骨病哮 喘血友病易流鼻血糖尿病癫 痫肝 炎肾脏病疝 气肺结核肿瘤部位肢体残障部位过敏源曾经骨折部位曾经开刀部位其 它您孩子不宜参加的学校活动有学生需紧急送医时，是否有指定医院？如有，指定医院为 （空白视作无指定医院），如未指定特殊医院，为在紧急情况下争取抢救时间，本校将视作家长授权学校，由学校决定送诊医院。学 生 紧 急 状 态 下 信 息 联 络 表联系人手机号码1手机号码2家庭电话办公室电话父亲母亲亲朋好友1亲朋好友2