1、1北京家庭医生签约服务需求调查 方案一、调查目的此次调查分两部分进行，从居民和医疗工作者两个角度开展调查，居民部分调查问卷是为了解北京居民对家庭医生签约的认知情况，家庭医生签约服务现状、满意程度，以及对该服务的需求和未来期望；医护部分调查问卷是为了解家庭医生签约服务进展情况，家庭医生签约推广中的困难以及未来预期, 为有关部门健全和完善家庭医生签约服务管理机制提供参考依据。二、调查范围全市 16 个区。三、调查对象居 民 部 分 ： 年 龄 在 18 周 岁 以 上 且 在 北 京 市 居 住 半 年以 上 的 常 住 居 民 ；医 护 部 分 ： 工 作 在 社 区 卫 生 服 务 中 心 （
2、 站 ） 的 院 领导 、 医 生 、 护 士 。四、调查方式居 民 部 分 ： 由 调 查 员 利 用 PAD 进 行 拦 截 调 查 ；医 护 部 分 ： 由 调 查 员 利 用 PAD 进 中 心 （ 站 ） 调 查 。五、调查内容居 民 部 分 ： 居 民 对 家 庭 医 生 签 约 服 务 的 认 知 ， 实 际签 约 情 况 ， 对 该 服 务 的 评 价 、 态 度 ， 以 及 在 服 务 过 程 中 遇到 的 问 题 和 建 议 ；医 护 部 分 ： 家 庭 医 生 签 约 服 务 的 进 展 情 况 ， 推 广 过2程 中 存 在 的 困 难 ， 以 及 在 服 务 过 程
3、中 遇 到 的 问 题 和 建 议 。六、调查时间2018 年 56 月 。七、样本规模1.样本总量及各区样本分配居民部分：全市共需要调查 1000 个有效样本（即听说过家庭医生签约服务的样本数要达到 1000 个。其中，已签约家庭医生的被访者应占 40%以上，各区调查样本量见下表。居 民 部 分 调 查 样 本 分 布 情 况 表区 有效样本总量 1 其中：家庭医生签约的最低样本量东 城 80 32西 城 80 32朝 阳 100 40丰 台 80 32石景山 60 24海 淀 100 40门头沟 50 20房 山 60 24通 州 80 32顺 义 60 24昌 平 70 28大 兴 60
4、 24怀 柔 30 12平 谷 30 12密 云 30 12延 庆 30 121 有效样本总量 指在调查过程中选择了知晓家庭医生签约服务的被访者总量。3合计 1000 400医护部分：全市共调查社区卫生服务中心（站）90 个，占全部社区卫生服务中心（站）总数的 20%，每个中心（站）需要调查该医 院 的 院 领 导 1 人 、 全 科 医 生 2 人 、 护士 1 人 ， 样 本 总 量 为 360 个 。 各 区 调 查 样 本 量 见 下 表 。医 护 部 分 调 查 样 本 分 布 情 况 表区 社区卫生服务中 心（站）总数 2 调查数 样本总量东 城 41 8 32西 城 16 3 1
5、2朝 阳 55 12 48丰 台 22 4 16石景山 28 5 20海 淀 104 20 80门头沟 12 2 8房 山 27 5 20通 州 33 6 24顺 义 26 5 20昌 平 16 3 12大 兴 29 5 20怀 柔 16 3 12平 谷 18 3 12密 云 19 3 12延 庆 16 3 12合计 478 90 3602.调 查 地 点居 民 部 分 ： 全 市 调 查 样 本 需 要 均 匀 分 布 在 社 区 、 社区卫生服务中心（站） 、二级(三级)医院。医 护 部 分 ： 被 抽 中 的 社 区 卫 生 服 务 中 心 （ 站 ） 。2 社区卫生服务中心（站）总数
6、来源于北京社区卫生服务网。43.配额要求。 （1 ）尽量覆盖所有年龄段被访者；（2）不留电话或电话有误的问卷数不得超过问卷总量的 10%。八、抽样方法居民部分：各区调查员在上述所列的调查地点随机拦截被访者。 （1）样本分布范围要覆盖上述三类调查地点，各调查点分布要相对分散（样本量为 60 个以上的区，选择的调查点不能少于 10 个） ；（2 ）每个调查点调查人数尽量分布均匀；（3）拦截时同为一家人的，只能调查 1 人。医护部分：尽量抽选覆盖社区面积较大，涵盖社区居民较多的卫生服务中心（站） ，被抽中的卫生服务中心（站）各抽选 1 名院领导、 2 名全科医生、1 名护士参与调查。九、调查组织实施
7、本项调查由北京市统计局（以下简称市局）专项处统一部署，各区统计局组织实施。具体分工如下：1.市局专项调查处负责调查方案和调查问卷的设计，PAD 程序开发，调查方案、调查问卷和 PAD 使用方法培训，调查数据质量控制及撰写调查报告等工作。2.各区专项调查科负责制定本区调查方案、组织现场调查、问卷审核、数据质量控制及数据上传工作。十、调查要求为提高调查质量，保证调查工作圆满完成，特提出以下要求：1.制定调查方案。各区参照市局调查方案，结合本区实际情况，制定本区调查方案。2.制定调查工作计划。确定调查地点、时间和人数（调5查开始时间具体到小时） ，填写调查工作计划表 （格式另发） ，并在正式调查开始
8、前报送市局专项调查处，经责任督导员审核后，再开展调查。3.开展调查培训。各区统计局根据本方案要求，认真抽选负责本次调查的调查员、督导员，并对其进行培训，讲解调查方案和问卷。未经培训的人员不得参与此次调查。4.组织现场调查。现场调查至少由 1 名调查员和 1 名督导员同时完成；调 查 员 要 按 照 问 卷 首 页 的 内 容 ， 向 被 访 者说 明 调 查 的 随 机 原 则 ， 消 除 被 访 者 的 顾 虑 ， 客 观 、 真 实 地反 映 被 访 者 的 实 际 情 况 和 切 身 感 受 ； 调查完成后及时向被访者赠送调查礼品。5.调查问卷审核。 （1 ）各区专项调查科同志必须对问卷
9、结果进行审核、重听录音，无误后“提交”；（2 ）审核过程中，如遇问卷存在问题，及时与调查员联系，确认问卷内容，必要时追访或重访，保证调查质量。十一、调查进度安排1.5 月 7 日前，市局专项处部署调查工作并进行培训；2.5 月 18 日前，各区完成调查方案制定、调查工作人员的培训、现场调查、问卷审核及数据上传工作；3.6 月 8 日前，市局完成问卷质量抽查和分析报告撰写工作。十二、调查问卷1.北京家庭医生签约服务需求调查问卷（居民部分）2.北京家庭医生签约服务需求调查问卷（医护部分）6北京家庭医生签约服务需求调查问卷（居民部分）您好！我是北京市统计局的调查员，为了解北京居民对家庭医生签约的认知
10、情况，家庭医生签约服务现状、满意程度，以及对该服务的需求和未来期望，我们正在开展一项关于家庭医生签约服务需求的调查。请您根据实际情况和真实想法，回答以下问题。对于您所提供的资料，我们将按照统计法严格保密，感谢您的合作！第一部分 甄别题Z1.您的年龄？1.18 岁以下（终止访问） 2.1830 岁 3.3150 岁4.5160 岁 5.6170 岁 6.7180 岁7.81 岁及以上Z2.您是我市常住居民吗？1.是 2.否（终止访问）第二部分 调查内容【A.认知】A1.您听说过家庭医生签约服务吗？（单选题）1.听说过 2.没听说过（终止访问）A2.您是通过哪些途径了解家庭医生签约服务的？（多选题
11、）1.电视、网络等媒体 2.报刊、杂志 3.医护人员4.医院宣传品、宣传活动 5.社区宣传栏 6.亲戚朋友7.其他（请注明） 【B. 签约与服务】B1.您是否签约了家庭医生？（单选题）1.是 2.否（跳问 B15）B2.您签约家庭医生的方式？（多选题）1.通过社区医生的介绍后单独签约 2.社区集体签约3.单位集体签约 4.通过乡村医生介绍后单独签约5.包村集体签约 6.自己主动找医生团队签约77.其他（请注明） B3.您是否知道您的家庭医生（团队）的姓名（名称）和联系方式？（单选题）1.是 2.否B4.您在社区医院建立过健康档案吗？（单选题）1.建立过 2.没建立过3.不清楚 4.签约前就建立
12、过B5.签约家庭医生后，您或您的家人享受过哪些基本医疗服务？（多选题）1.常见病、多发病的中西医诊治 2.合理用药指导3.预约诊疗 4.预约转诊5.优先住院 6.优先化验检验7.长处方服务 8.就医路径指导9.山区、半山区巡诊服务 10.没有服务B6.签约家庭医生后，您或您的家人享受过哪些基本公共卫生服务？（多选题）1.慢性病（高血压、糖尿病等）患者健康管理 2.老年人健康管理 3.预防接种服务 4.06 岁儿童健康管理 5.孕产妇健康管理6.严重精神障碍患者管理 7.肺结核患者健康管理8.中医药健康管理 9.健康教育服务10.没有服务B7.签约家庭医生后，您或您的家人享受过哪些健康管理服务？
13、（多选题）1.康复管理 2.健康监测及指导 3.免费健康体检 4.不良生活方式干预5.肿瘤筛查 6.健康评估7.健康咨询 8.免费健康信息送达（短信、微信等）9.对失能、半失能人群提供上门服务 10.远程健康监测11.没有服务 B8.签约家庭医生后，您或您的家人是否享受过为您专门订制的服务个性包（如：针对高血压、糖尿病、老年男性、老年女性、儿童）？（单选题）1.是 2.否 3.不清楚B9. 一年内您参加过家庭医生组织的健康教育讲座或咨询活动吗？（单选题）1.经常参加 2.参加过 23 次 3.参加过 1 次 4.没参加过B10.您觉得家庭医生签约服务模式是否使得您或您的家人医疗费用更为合理甚至
14、减少？（单选题）81.是 2.否B11.签约后，您的家庭医生是否主动联系、关心和帮助过您或您的家人？（单选题）1.是 2.否B12.您对目前家庭医生签约服务是否满意？（单选题）1.非常满意 2.比较满意 3.一般4.不太满意 5.不满意B13.目前，家庭医生签约服务是一年一签，下一年您是否还愿意签约此服务？（单选题）1.愿意 2.不愿意 3.没想好B14.签约家庭医生如果可以享受更多实际的服务，但同时需要支付一定的服务费，您对于此项费用所能接受的价位是多少？（已签约的，跳问 C1） （单选题）按次计费 1 2 3 4 5 6元/人次 20 及以下 2150 51100 101150 15120
15、0 201 及以上按年计费 7 8 9 10 11 12元/人年 50 及以下 51100 101200 201400 401800 801 及以上B15.目前，家庭医生签约服务已在本市范围内全面推广，您没签约的原因是？（限选 3 项，跳问 C2）1.对签约服务不是很了解，仍在观望2.感觉签约对自身的帮助不大3.不太信任签约医生团队的专业能力4.担心家庭医生不尽责5.医疗设备和服务设施不完善6.担心签约会泄露个人隐私7.每年都进行健康检查，没必要签约8.目前身体健康，不需要签约9.不能预约到期望的专家号，或转诊到期望医院10.家里有医生/护士，不需要签约11.工作时间不能满足个人诊疗需要12.
16、其他（请注明） 【C.问题与建议】C1.您认为家庭医生签约服务存在哪些不足或问题？（限选 5 项）91.全科医生数量少2.家庭医生水平参差不齐3.家庭医生不尽责4.“签”而不“约”，老百姓签约形式化5.社区医院配套设施不完善，设备老旧6.社区医院药品种类、检查项目不全7.不能预约到期望的专家号，或转诊到期望医院8.工作时间不能满足个人诊疗需要9.未建立签约居民与家庭医生的信息沟通平台，信息沟通不畅10.相关制度不健全，缺少监督机制11.其他（请注明） C2.您期望得到家庭医生签约的服务内容是？（限选 5 项，依重要程度排序）， ， ， ， 。1.常见病、多发病的中西医诊治2.提供就医、用药指导
17、3.优先预约到大医院的专家门诊4.优先安排到更高级别的医院住院5.优先享受化验检验服务6.适当增加除高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中外其他慢性病的处方长度7.提供基本公共卫生服务，传染病预防服务，以及对特殊人群的健康管理8.定期免费健康体检，提供健康管理、评估和咨询服务9.为有康复需求的签约居民，提供康复服务10.早期肿瘤筛查11.加强骨质疏松患者的健康管理12.家庭病床13.家庭护理14.需要家庭医生上门进行医疗服务15.提供远程健康监测16.提供更多人性化的个性服务包17.其他（请注明） C3.您对推广家庭医生签约服务的态度？（单选题）1.非常支持 2.比较支持 3.中立，还在观望阶段4.不
18、太支持 5.不支持C4.您如何看待家庭医生签约服务的未来发展趋势？（单选题）1.非常乐观 2.乐观 3.一般4.不太乐观 5.不乐观C5.您对家庭医生签约服务还有什么建议或要求？（开放题）10第三部分 背景资料E1.您参加的医疗保险的类型？（多选题）1.职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险3.新农合参保人员 4.“一老一小” 参保人员5.公费医疗 6.商业医疗保险7.自费 8.其他（请注明） E2.当您生病时，通常首先选择在哪里就诊？（单选题）1.药店 2.私人诊所 3.私立医院4.社区医院 5.二级医院（县医院、区医院）6.三级医院（市级三乙、三甲医院或更高） 7.自我治疗 8.其他（请注明） E3.您希望得到哪类健康服务形式？（单选题）1.电话咨询 2.网络咨询 3.当面问诊4.上门服务 5.不需要6.其他（请注明） E4.您上一年的看病频率？（单选题）1.02 次 2.36 次 3.712 次4.1318 次 5.1924 次 6.25 次及以上E5.您上一年个人负担的医疗费大概是？（单选题）1.100 元及以下 2.101500 元 3.5011000 元4.10011500 元 5.15012000 元 6.20012500 元7.25015000 元 8.500110000 元 9.10001 元及以上E6.性别1.男 2.女E7.您的职业？
