1绿色食品产地环境质量现状调查表企业名称 产品名称被调查者联系电话 邮编 调查时间灌溉水源 水质 未监测，已监测（见附件）加工水源 水质 未监测，已监测（见附件）养殖水源 水质 未监测，已监测（见附件）地方病 无有地方性甲状腺 肿 克汀病 氟中毒 砷中毒砣中毒 大骨节病上风向 5km 范围内有无工矿企业废气污染源 有，无渔业养殖区周围 1km 内有无工矿企业和城镇 有，无畜禽圈养区周围 1km 内有无工矿企业和城镇 有，无产地周围 5km 内、主导风向 20km 内有无工矿企业废气 污染源，3km 范围内有无燃煤锅炉排放源 有，无产 地 3km 范围内有无垃圾填埋场、 电厂灰场 有，无是否受工业固体废物和危险废物的污染影响 是，否是否施用下列农药和化肥（需有证明材料） 是 否 有机汞 有机砷 污泥 垃圾多元肥料 大量引进的外源有机肥 稀土肥料有无土壤环境背景值或土壤环境质量监测资料 有 （附件），无是否使用污水灌溉或进行过客土 是 ，否免测环境免测理由调查结论补测项目2附件二 绿色食品产地环境质量现状调查人员明细表序号 调查人 工作单位 职称 职务 专业 通讯地址 电话 签名123调查单位（公章）：
