临床试验-CRF病例报告表-模板(共15页).doc

受试者编号：XXXXXXXXXXX（此处输入课题名称）XXXXXXXXXXX 病 例 报 告 表（Case Report Form）受试者姓名缩写：研 究 医 师： 所 在 科 室： 研 究 单 位： 研究开始日期： 年 月 日研究结束日期： 年 月 日填 表 说 明在正式填表前，请认真阅读下列填表说明1.筛选合格者填写正式病例报告表。2.病例报告表应用签字笔填写。3病例填写务必准确、清晰，不得随意涂改，错误之处纠正时需用横线居中划出，并签署修改者姓名缩写及修改时间。举例： LGW050212。4.患者姓名拼音缩写四格需填满，两字姓名填写两字拼音前两个字母；三字姓名填写三字首字母及第三字第二字母；四字姓名填写每一个字的首字