临床试验CRF表(共3页).doc

受试者编号：药物随机号：胶囊临床试验(肝肾阴虚证)的随机、双盲、多中心临床试验 病 例 报 告 表（Case Report Form）受试者姓名缩写：试 验 结 束：完成 退出试验完成情况总结下列两项中，仅选一项 受试者完成本项研究 （完成日期：201年月日） 受试者从本研究中退出（退出日期：201年月日）如果受试者退出试验，请在如下退出原因中选择一项主要原因：退出试验的原因（选择一个）：不良事件（请记录于不良事件页）不符合入选/排除标准 请注明：_体格检查和实验室异常（请记录于不良事件页）违背方案 请注明：_撤回知情同意其它请注明：