甘露聚糖肽注射液辅助治疗恶性肿瘤的安全性和有效性的随机、双盲、 与安慰剂平行对照、多中心临床再评价试验 病 例 报 告 表 （Case Report Form） 受试者姓名缩写 药 物 编 号： 试验中心编号： 试验开始日期 年 月 日 填 表 说 明 1请用签字笔填写，字迹应清晰，易于辨认。 2受试者姓名按汉语拼音首字母缩写靠左对齐填写。 3在所有选择项目中，请在相应的方框中划“” ；疼痛强度（PI）和疼痛缓解度等数 字表示项目请在选择的相应数字上画圈“” 。 4每项填写内容务必准确，不得随便涂改，如发现填写内容有误，应在原记录上划单横 线，在旁边写明正确内容，并注名修改者及日期。不要用任何方式（橡皮、涂改液等） 涂抹原记录。 5不要改变病例报告表的格式，如发现表中没有位置填写记录者希望记录的资料时，请 将有关信息记录于后面的空白附页中，并保留以上记录副本。 6知情同意书一般为患者签名。如患者有特殊情况，可由患者法定代理人签名。 试验观察流程图 入 组 前 （ 天 ） 用药时间（天） 停药后（天） 项目 -6 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 17 知 情 同 意 书 入选标准
