临床试验项目总结报告分中心小结表盖章申请表(共5页).doc

临床试验项目总结报告/分中心小结表盖章申请表临床试验项目名称申办方/CRO经办人/TEL:专业科室主要研究者主要研究者意见:报告中筛选、入组、脱落、剔除及完成例数等数据是否与实际发生一致？是 否报告中SAE、方案偏离/违背情况是否与实际发生一致？是 否其他需要说明情况：_责任人（签字） 年 月 日伦理委员会意见:中期报告、年度报告及总结报告是否上报伦理委员会且完整？是 否报告中SAE、方案偏离/违背情况是否与上报伦理委员会情况一致？是 否跟踪审查问题说明（如适用）：_责任人（签字） 年 月 日机构质控组意见:知情同意书、研究病历及CRF是否记录完整，且数据可溯？是 否试验筛选、入组等