山 西 医 科 大 学 第 三 医 院临 床 输 血 申 请 单标本号： 门诊号： 住院号： 预定输血日期： 年 月 日受血者姓名： 性别： 年龄： 科别： 病房： 床号： 临床诊断： 输血目的： 既往输血史：（有无）孕 产 受血者属地：（本市外埠）预定输血成分： 预定输血量：
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