临床大量用血审批表1页.doc

河源东江医院临床大量用血审批表受血者姓名性别年龄住院号科别床号申请日期 年 月 日 时用血日期年 月 日 时临床诊断1、 急性创伤 2、大手术 3、大量失血、休克4、其他：输血目的1、 补充红细胞 2、补充血小板 3、补充凝血因子4、其他：既往输血史有（ ）无（ ）既往输血不良反应史有（ ）无（ ）妊娠史有（ ）无（ ）预定输血 成分及数量1悬红细胞 U 5病毒灭活普通冰冻血浆 ml2浓缩红细胞 U 6病毒灭活普通冰冻血浆 ml3洗涤红细胞 U 7新鲜冰冻血浆 ml4机采血小板 治疗量 8冷沉淀 U受血者情况ABO血型：HGB（g/L）HCTRh(D)血型：主治医生签名科室主任签名