临床输血申请单-(1)1页.doc

永安医院临床输血申请单姓名： 性别： 年龄： 科室： 住院号：临床诊断: 输血指征： 预定输注时间： 年 月 日 时 分 输血需求状态：口常态 口紧急 口大量 口特殊输血目的：口补充血红蛋白，纠正贫血 口补充血容量口补充凝血因子，改善凝血功能 口手术备血口补充血小板，预防或治疗出血 口其它预订输血方式： 口异体输血 口自体输血 口异体+自体输血 申请输注血液成分： 申请输注血量：输血史：口无 口有 妊娠史：口无 口有 过敏史：口无 口有受血者输血前检测项目： 口已送检 口未送检 采血护士签字：血型： 口A型 口B型 口O 型 口AB