盐亭县义务教育阶段贫困寄宿生生活费补助申请表学校名称：姓名性别出生年月照片民族入学时间年级班级身份证号 码家 庭成 员情 况姓名年龄与本人关系工作或者学习单位家 庭经 济状 况户籍性质农业 非农业主要收入来源家庭住址及邮编联系电话家庭人口总数家 庭年收入人 均年收入申请贫困寄宿生生活费补助金的主要理由监护人签名： 年 月 日户口所在地乡（镇）民政部门审核意见负责人签字： （公章） 年 月 日班级审核意见班主任签字： （公章）
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