豫让桥社区卫生服务中心城乡医保乙类药品使用知情同意书患者姓名 性 别 年 龄 岁 科 室 床 号 住院日期 住院号 联系电话 目前诊断 根据您的病情和诊疗需要，您需使用下列城乡医保目录乙类药品。现根据城乡医保有关政策规定，告知如下：您目前需使用的药品（诊疗项目、医用材料）是：1、 、2 、3 、 4、 、5 、6 1、使用上述药品是因为疾病诊治需要，而该药品城乡医保用药目录，且暂无其他基本医疗保险药品可替代。2、
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