1、1留学人员来豫创业启动支持计划申 请 表(产业领域： )姓 名 _企 业 名 称 _创 业 项 目 _推 荐 部 门 _联 系 人 _联 系 电 话 _河南省人力资源和社会保障厅2填 表 须 知 1、对表内项目，填表人应如实、认真填写，字迹清晰。表内项目本人没有的可置空。2、按照规定字数填写相关栏目，勿超出表格范围。并以附件形式提供下述证明材料：个人证明材料（身份证明、学历学位证明、职务职称证明） ；企业证明材料(营业执照、税务登记证、开户许可证)科研成果证明（最能代表申请人贡献和水平的论文、著作、专利等） ；创业项目概述（创业计划书、项目可行性报告、项目创新性分析、市场前景、经济效益预测等）
2、 ；产品知识产权权益状况和品牌状况的有效证明（获得的专利、著作权证书、奖励证书、有关科技成果转让协议等） ；企业发展证明（企业近三年来的财务报表、生产规模、纳税证明等） ；其他能证明申报单位和个人业绩等情况的材料。3、填写表格需在首页标明申报项目所属产业领域。产业领域包括：电子信息机械制造 生物医药 新材料新能源及节能 资源与环境光机电一体化 现代服务业 其他。4、本表和附件材料（复印件加盖单位公章）一式三份，均以纸质运转（附电子版） ，由所在园区报送各市人力资源和社会保障局。3申 请 人 基 本 信 息姓 名 性 别 民 族出生日期 出 生 地 国 籍证件名称 证件号码毕业学校 学 位(相片
3、)专 业 留学国别 Email国内住址 电 话国外住址 电 话企业名称 职 务联系地址 电 话主 要 学 习 工 作 经 历起止年月 学习或工作单位 学习专业或职业（获取学位及职务）国 内 外 主 要 学 术 或 社 会 兼 职学术或社会团体名称 兼职时 间 兼任职务4申报理由（申请人工作能力、管理经验及在产品研发、生产或科技成果开发中的贡献等，1500 字以内）5企 业 基 本 信 息企业名称成立时间 企业性质登记类型 企业负责人注册资本 万元 固定资产 万元员工人数 技术人员人 数主 要 股 东 构 成股东名称（或姓名）所 占股 份 投资方式 国 籍有无不诚信记录核心团队介绍（管理团队和技术团队，500 字以内）研发的产品、技术产业化和生产效益情况（销售情况、利润、纳税额、生产能耗等，500 字以内）6推荐园区意见及能够提供的支持条件主要负责人签字： 单位（盖章） 年 月 日市人力资源和社会保障局意见单位（盖章） 年 月 日7对申请人学术技术水平、工作能力等进行综合评价，提出是否同意经费支持的意见专家组评审意见专家组长签字： 年 月 日 审批部门意见（盖章） 年 月 日 备注
