1设立电影发行单位申请表申 请 人： 地 址： 法定代表人： 年 月 日2单位名称注册地址 邮政编码办公地址 邮政编码经济类型 从业人员 (人)基本情况代理影片（2 部）姓 名 性 别 出生日期学 历 职 务法定代表人电 话 移动电话姓 名 性 别 出生日期学 历 职 务主要负责人电 话 移动电话日常联系人 工作部门 职 务电 话 移动电话 传 真电子信箱3股东名称或姓名 资本性质（国有/民营） 出资额(万元) 出资比例资本构成情况序 号 文件名称 文件编号 页 数申 请 材 料 目 录4真实性说明本单位申请设立电影发行经营单位许可，承诺所提供的全部申报材料真实有效，对申请材料的真实性负责。 （签章）：年 月 日审批机关审核意见年 月 日（公章）姓 名 性 别工作部门 证件编号领 证 人联系电话发证时间 年 月 日有效期限 年 月 日至 年 月 日填表注意事项1.本表须用电脑录入或钢笔、签字笔如实填写，如填写不下，可另加附页。2.本表一式两份，一份发证机关留存，一份报国家新闻出版广电总局备案。备注
