1、简阳市民办学校层次类别变更申报书学校名称： 材料目录：1.变更事项登记表2.设立基本情况表3.举办者登记表4.校长登记表、法定代表人登记表5.理（董）事会成员备案表6.岗位人员登记表7.主要设施设备一览表8.党组织建设情况表9.办学章程（样本另附）10.核名通知书11.办学许可证正本副本 2 材料 1： 变更事项登记表学校名称（盖章）变更事项1.举办者变更 2.名称变更 3.层次类别变 更4.分立合并 其他民办学校变更变更前变更内容变更后变更原因简述：举办者意见：签名搭迹: 年 月 日理（董）事会意见：签名搭迹:年 月 日教育局意见：年 月 日本表附件（共 份） 1.原学校理（董）事会会议纪要
2、原件。联系人 联系电话 3 材料 2 设立基本情况表举办者（章）： 填表日期： 年 月 日 学校名称(拟) 性质 非营利性 营利性办学地址拟任法定代表人 手机号码 办公室电话号码拟任校（园）长 手机号码 办公室电话号码办学情况招生对象教学班 个在校生 人办学类型幼儿园 小学 初中 九年一贯制 单设高中 高完中 十二年一贯制 中等职业学校 非学历教育培 训学校 其他办学规模最大班额 人/班4 人间 /间 间6 人间 /间 间人间 /间 间办学内容学前教育 全日制普通小学教育全日制普通初中教育 全日制普通高中教育全日制中等职业 教育 非学 历学科教育培训 非学历艺体教育培 训 非学 历科普教育培训
3、 非学历营地教育培 训 非学 历成人助学培训 非学历在线教育培 训 其他非学 历教育培训住宿条件住校生 最多可容纳 人环形跑道 米办学形式全日制 非全日制 寄宿制 非寄宿制 生均藏书 册户外活动面积 绿化面积 初设专业/项目 教室 共 间教师 理化生实验室 共 间音乐教室 共 间美术教室 共 间教职工总数行政人员 小计兼职教师专职教师学科教师持教师资格证比例艺体教师持教练员资格证比例 计算机室 共 间% %办学条件功能室共 间本表附件（共 份）1.消防部门出具的学校建设工程消防验收意见书或建设工程竣工验收消防备案情况登记表；2.环保部门出具的环境质量检测报告； 3.文体广新部门颁发的高危险性体
4、验项目经营许可证（限设有游泳等高危险性项目的提交）；4.网络文化经营许可证或互联网信息服务增值电信业务经营许可证（限设有在线教育项目的提交）， 信息网络传 播视听节目许可证（限设有在线教育课程的提交）；5.妇幼保健机构出具的卫生评价报告（限托幼机构申办提交）。（以上证件交复印件，核对原件）填表说明：1.“性质”“办学类型”“办学内容”“土地权属来源”等栏，在相 应选项前 中划。 2.“初设专业/项目”限中职或非学历教育培训学校填。 3.学科教师应持相应 学段及学科的教师资格证（除幼师资格证外，学段可向下兼容）。 4.艺体教师应持教育部 门颁发的对应学科的教师资 格证或文体部门颁发的对应项目的教
5、练证、精英教练证、社会体育指导员证 等三类教练员资格证。 4 续表 1填表说明：土地“使用权人”一栏填报产权人（即土地使用权人），不填租赁土地的使用权人。2.校舍属经营性商用房。出资情况现金 实物（折价） 无形资产 总计 民间资金 万元启动资金 万元 万元 万元认缴金额 万元 国有资金 万元建筑面积 自有场地 自有 贷款 募捐 租赁场地 资金来源 万元 万元 万元占地面积 自有场地 土地 校舍 无形资产评估 折价 租赁场地 国有资产 万元 万元使用权人 用途 教育科研设计 用地 商 业金融用地 文化娱乐用地 体育用地 其他使用（租赁）起始年月 终止年月 产权年限 年土地1权属来源 划拨 出让
6、其他 （如更名、继承等）使用权人 用途 教育科研设计 用地 商 业金融用地 文化娱乐用地 体育用地 其他使用（租赁）起始年月 终止年月 产权年限 年土地2权属来源 划拨 出让 其他 （如更名、继承等）使用权人 类型 商铺 写字楼 商务 公寓 其他租赁起始年月 终止年月 产权年限 年校舍1备案情况 区（市）房管局 备案时间 （房屋租赁合同订立后 30 日内）使用权人 类型 商铺 写字楼 商务公寓 其他租赁起始年月 终止年月 产权年限 年校舍2备案情况 区（市）房管局 备案时间 （房屋租赁合同订立后 30 日内）本表附件（共 份）1.办学场地产权证复印件。即不 动产登记中心颁发的不 动产登记证（或
7、国土部门颁发的土地使用证和房管部门颁发的房屋产权证）。 2.场地属租赁的另提交：场地租赁合同复印件和房管部门统一格式的租赁合同备案表复印件。 5 续表 2填表说明：“性质” 栏填国有资产或私有资产。资产情况出资方式现金（万元） 资产实物 土地使用权 地面建/构筑物 （校舍） 无形资产（品牌等）序号举办者名称出资额合计（万元）出资比例（%） 自筹财政性经费 性质评估折价（万元）性质评估折价（万元）占地面积（）性质评估折价（万元）建筑面积（）性质评估折价（万元）12345合计 100 本表附件（共 份）1.会计师事务所出具的验资报告原件（含出资的现金和资产）举办者（盖章/签字搭迹）：年 月 日 6
8、 续表 3综合情况必要性（社会需求，同类教育机构现状，可附 页）可行性（办学已具备的人、财、物条件等，可附页）举办者（出资人）意见：签名（章）：年 月 日办学场地所在乡镇（街道）政府意见：（章）年 月 日 7 材料 3 举办者（法人）登记表（一）共（ ）个，第（ ）个法人名称法定代表人 联系电话登记机关 法人登记代码邮政编码 注册地址联系人 联系电话主营项目近两年年报公示情况： 近两年财务审计情况：上级行政主管部门意见（无上级主管部门不填）（盖章）年 月 日 本表附件（共 份）1.法人资格证副本复印件（即民政部门颁发的民办非企业单位登记证书或社会团体法人登记证书；或工商部门颁发的具有独立法人资
9、格的营业执照）（核对原件）；2.联合办学协议原件（多个法人联合举办的提交）。填表说明：1.举办者为法人的，填 报本表。 2.多个法人举办，分别填此表。材料 3 举办者（自然人）登记表（二）共（ ）人，第（ ）人姓名 性别 年龄 岁 职称毕业学校及专业人事关系所在单位有无独立民事行为能力 有 限制 无 户籍地址身份证号码 联系电话起止时间 工作单位及职务 证明人个人简历本表附件（共 份） 1.联合办学协议原件（多个自然人合作举办提交）填表说明：1.举办者为自然人的，由本人填写此表；个人简历 可另页附纸。 2.多人合作举办的，每人分别填此表 。3.“有无独立民事行 为 能力”一栏在相应选项前中划
10、“”。 8 材料 4-1 校长登记表姓名 性别 政治面貌 校长任职年限 年学历 学位 户籍地址职称 毕业院校（系） 及专业任职资格类别 身份证号码经常居住地 邮政编码办公室电话 手机 电子邮箱起止时间 工作单位及职务 证明人个人简历举办者意见：（章）年 月 日人事关系所在单位意见：（无工作单位者不填）（章）年 月 日本表附件（共 份）1.校长身份证复印件；2.校长学历证书复印件；3.校长任职资格证明复印件。（以上证件核对原件）填表说明：1.“户籍地址” 应与附身份证和户口簿上登记的地址一致。“经常居住地”应具体到街道门牌号-楼栋 号- 房间 号。 2.“任职资 格类别”填写幼儿园园长、小学校长
11、或中学校长任职资格。 9 材料 4-2 法定代表人登记表填表说明： 1.“户籍地址” 应与身份证和户口簿上登记的地址一致。 2.“经常居住地”应具体到街道门牌号-楼栋 号- 房间 号。姓名 性别 政治面貌 学历 学位学历毕业院校及专业 职称职务户籍地址 身份证号码经常居住地 联系电话起止时间 工作单位及职务 证明人个人简历举办者意见：签字（章/搭迹）：年 月 日本人承诺不具有以下情形： 无民事行为能力或限制民事行为能力； 因犯有贪污、贿赂、侵占财产、挪用财产罪或者破坏社会经济秩序罪，被判处刑罚 ，执行期满未逾五年，或者因犯罪被剥夺政治权利、 执行期满未逾五年； 担任因经营不善破产清算的公司、企
12、 业的董事或者厂长、经理，并对该公司、企业的破产负有个人责任的，自该公司、企业破产清算完结之日起未逾三年； 担任因违法被吊销营业执照的公司、企 业的法定代表人，并负有个人责任的，自该公司、企业被吊销营业执照之日起未逾三年； 个人所负数额较大的债务到期未清偿； 在职公务员。人事关系所在单位意见：（无工作单位者不填）（章）年 月 日 10 材料 5 理（董）事会成员备案表（共 人，第 人）填表说明：1.“户籍地址” 应与身份证和户口簿上登记的地址一致。2.“经常居住地”应具体到街道门牌号- 楼栋号-房间号。3.如该成员为举办单位的代表，应加盖举办单位公章。4.“成员身份”包括举办者本人、 举办单位代表、合作单位代表、学校代表或其他。5.“个人简历”可另页补充。6.成员变动应按规定在主管部门备案。材料 6姓名 性别 政治面貌 身份证号码毕业院校及专业 学历 学位理（董）事会职务 职称 联系电话户籍地址 经常居住地成员身份 人事关系所在单位时间 工作单位及职务 证明人个人简历身份证复印件粘贴处（正面） （反面）签名 ： 手印：注：如该成员为举办者（单位）的代表，请加盖举办者（单位）公章 年 月 日
