1、第 1 页 共 3 页职 业 健 康 检 查 委 托 书用人单位名称： 被委托检查机构名称：苏州市吴江区中医医院（苏州市吴江区第二人民医院）根据中华人民共和国职业病防治法第三十二条的规定，用人单位应当组织从事接触职业病危害作业的劳动者进行职业健康检查。委托单位兹委托职业健康检查机构苏州市吴江区中医医院（苏州市吴江区第二人民医院），按照职业健康监护技术规范 GBZ188-2014及江苏省职业健康监护工作规范的要求，对委托单位从事接触职业病危害作业的劳动者进行职业健康检查。有关委托单位的职业病危害因素或作业种类、岗位分布、参检人数及检查类别见附件所列。用人单位经济类型： 行业分类： 企业规模：大型
2、 中型 小型 用人单位地址： 邮编： 企业员工总数： （人） 生产作业岗位员工总数： （人）作业场所环境监测单位： 联系人姓名： 所在部门： 联系电话： 传真号码： 第 2 页 共 3 页Email: 委托时间： 附件 用人单位的职业病危害因素种类、岗位分布、参检人数及检查类别序号岗位名称职业病危害因素或特种作业员工总数应检人数检查类别 *作业环境监测资料1 有 无2 有 无3 有 无4 有 无5 有 无6 有 无7 有 无8 有 无9 有 无10 有 无（“检查类别”分为：上岗前 在岗期间 离岗 应急 ）用人单位名称（盖章）： 联系人姓名（签名）： 委托时间： 另需说明： -体检机构受理盖章/签名： 受理时间： 注：用人单位请将“职业健康检查委托书”的原件送交体检机构盖章并存档！第 3 页 共 3 页体检机构地址：苏州市吴江区平望镇通运路 73 号受理部门：苏州市吴江区中医医院（苏州市吴江区第二人民医院）体检中心联系电话：0512-63388639 联系人：朱医生
