地方局编号：国家局编号：从事互联网药品信息服务申请表申请单位名称（盖章）： 申请网站名称： 申 请 日 期 ： 国家药品监督管理局制互联网药品信息服务单位名称互联网药品信息服务申请类别 经营性 非经营性 单位地址（详细填写）
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