互联网药品信息服务项目申请表3页.docx

证书编号：数据核对码：互联网药品信息服务项目申请表申请单位名称（盖章） 申请网站名称 申 请 日 期 年 月 日 审核机关 国家食品药品监督管理局制互联网药品信息服务单位名称互联网药品信息服务申请类别经营性非经营性单位地址企业法定代表人邮编电话（区号）传真E-mail网站名称网站主服务器所在地地址/域名/IP地址（详细填写）网站其他服务器所在地地址/域名/IP地址（详细填写）姓名联系电话传真E-mail网站负责人单位联系人熟悉药品管理法律、法规和药品知识的人员情况姓名毕业学校/专业对药品管理法律法规和药品知识的熟悉程度