1、本报告依据 电梯监督检验和定期检验规则曳引与强制驱动电梯 （TSG T7001-2009，含第 1 号修改单和第 2 号修改单）编制1 / 17无机房曳引驱动电梯安装/改造/重大修理自检报告使用单位名称： 单位内 编 号： 施 工 类 别： 施工单位名称： 填 写 日 期： 年 月 日本报告依据 电梯监督检验和定期检验规则曳引与强制驱动电梯 （TSG T7001-2009，含第 1 号修改单和第 2 号修改单）编制2 / 17说 明1、本报告书根据电梯监督检验和定期检验规则曳引与强制驱动电梯 （TSG T7001-2009，含第 1 号修改单和第 2 号修改单）中对于施工自检报告的要求制作。本
2、自检报告仅作为一种推荐性范本，供有关单位参考使用。2、本报告适用于无机房曳引驱动电梯的安装、改造、重大修理的自检。3、本报告需签字的表格中施工单位负责人、施工人员、质检员必须由本人签字，不准代签。4、本报告应使用钢笔或签字笔填写，也可使用计算机出具，但不得使用铅笔、圆珠笔填写，不得涂改。确需更正时，应在原错误处划删除线，在其附近书写正确内容，并加盖或签上更改人的印章或姓名、标注更改日期。5、各项“检验结果” 栏中有数据要求的项目应填写实测数据，无数据要求的，可填写“符合”或“ 不符合”；若无此项目时，填写“无此项” 。 “结论 ”栏中只能填写“合格” 、“ 不合格”、“/”（表示无此项）等单项
3、结论。必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。6、自检报告中的结论是对被检设备安全状况的综合评定，如全部项目均合格，则自检报告的结论为“合格”；当存在不合格项时，应判定为“不合格”。7、报告中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写“无此项”或“不详”。8、检验机构在施工单位自检合格的基础上实施监督检验，自检单位需向检验机构提交本报告一份备存。本报告一式三份，其他两份分别存入使用单位和施工单位的本台电梯技术档案中。本报告依据 电梯监督检验和定期检验规则曳引与强制驱动电梯 （TSG T7001-2009，含第 1 号修改单和第 2 号修改单）编制3 / 17曳引驱动电梯安装/
4、改造/重大修理质量证明文件使用单位名称施工单位名称制造单位名称安装地点制造许可证明文件编号施工许可证明文件编号施工合同编号 注册代码（或流水号）电梯型号 产品编号额定速度 m/s 额定载重量 kg层站门数 层 站 门 控制方式 SS/AS/AZ/JX/BL/QK曳引比 施工类别 安装/改造/重大修理型号轿厢规格（长宽高） mm 限速器 编号型号 型号安全钳编号 缓冲器 编号型号 型号含有电子元件的安全电路（如果有） 编号可编程电子安全相关系统（如果有） 编号型号 型号上行超速保护装置（如果有） 编号 轿厢意外移动 保护装置 编号型号 型号编号 控制柜 编号速比 名称电机转速 型号曳引机曳引轮节
5、径 mm悬挂装置主要参数 mm层门锁 型号 层门 型号轿门锁（如果有） 型号玻璃轿门（如果有） 型号自动救援、 分体式能量回馈、 IC卡 自动救援装置型号提升高度 m 顶层高度 m底坑深度 m 竣工日期 年 月 日该电梯已按国家相关标准及安全技术规范的要求施工完毕，自检合格。施工单位盖章： 制造单位确认（公章或者检验专用章） （公章或者检验专用章）：负 责 人（签字）： 年 月 日年 月 日本报告依据 电梯监督检验和定期检验规则曳引与强制驱动电梯 （TSG T7001-2009，含第 1 号修改单和第 2 号修改单）编制4 / 17安装/改造/重大修理质量证明文件填写注意事项：一、改造或重大修
6、理时：1、 “制造单位名称”填写电梯原制造单位名称， “制造单位许可证明文件编号”填写“/” ；2、 “提升高度” “顶层高度” “底坑深度”本次施工不涉及时填写“/” ；3、改造施工时， “电梯型号” 、 “产品编号”填写改造后的电梯型号和产品编号；4、涉及改造或重大修理的安全保护装置和主要部件在其型号后标注“（改造） ”或“（大修） ”；5、制造单位盖章确认处，对于 2014 年 1 月 1 日以后安装使用的电梯，改造或重大修理需要原制造单位授权，需原制造单位盖章确认；对于 2014 年 1 月 1 日之前安装使用的电梯，不需要原制造单位授权，制造单位盖章处不需盖章。6、本次施工未涉及的安
7、全保护装置和主要部件参数不详的，填写“不详” 。二、本证明文件应由计算机打印输出，或用钢笔、签字笔填写，字迹应当工整，修改无效。三、本证明文件应一式三份，由检验机构、使用单位、施工单位分别保存。本报告依据 电梯监督检验和定期检验规则曳引与强制驱动电梯 （TSG T7001-2009，含第 1 号修改单和第 2 号修改单）编制5 / 17电梯安装/改造/重大修理施工自检报告设备品种 制造日期制造单位名称产品编号 型 号施工单位名称施工许可证明文件编号 施工类别 安装/改造/重大修理注册代码（或流水号） 单位内编号安装地点使用单位名称维护保养单位名称额定载重量 kg 额定速度 m/s 设备技术参数
8、 层站门数 层 站 门 控制方式自动救援、 分体式能量回馈、 IC 卡 自动救援型号维保单位许可证明文件编号限速器制造日期使用单位应急救援电话 维保单位应急 救援电话检验依据 电梯监督检验和定期检验规则曳引与强制驱动电梯(TSG T70012009，含第 1 号修改单和第 2 号修改单)检验条件确认检验现场条件符合电梯监督检验和定期检验规则曳引与强制驱动电梯(TSG T70012009，含第 1 号修改单和第 2 号修改单) 中第十五条的规定。主要仪器设备自检结论施工人员签字质检员签字检 查 日 期技术负责人（签字）：施工单位（盖章）年 月 日 改造施工时，本页填写注意事项：1、 “制造单位名
9、称”填写电梯原制造单位名称， “制造日期”填写电梯原始制造日期；2、 “型号” 、 “产品编号”填写改造后的型号和产品编号。本报告依据 电梯监督检验和定期检验规则曳引与强制驱动电梯 （TSG T7001-2009，含第 1 号修改单和第 2 号修改单）编制6 / 17序号 项 目 及 类 别 检验内容与要求检验结果 结论电 梯 制 造 单 位 提 供 了 以 下 用 中 文 描 述 的 出 厂 随 机 文 件 ：(1)制造许可证明文件，许可范围能够覆盖受检电梯的相应参数（试生产样机除外） ；(2)电梯整机型式试验证书，其参数范围和配置表适用于受检电梯（试生产样机除外） ；(3)产品质量证明文件
10、，注有制造许可证明文件编号、产品编号、主要技术参数，限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路（如果有） 、可编程电子安全相关系统（如果有） 、轿厢上行超速保护装置、轿厢意外移动保护装置、驱动主机、控制柜的型号和编号，门锁装置、层门和玻璃轿门（如果有）的型号，以及悬挂装置的名称、型号、主要参数（如直径、数量） ，并且有电梯整机制造单位的公章或者检验专用章以及制造日期；(4)门 锁 装 置 、 限 速 器 、 安 全 钳 、 缓 冲 器 、 含 有 电 子 元 件 的 安 全 电 路 （ 如 果 有 ）、可编程电子安全相关系统（如果有） 、轿 厢 上 行 超 速 保 护 装 置 、 轿厢意外
11、移动保护装置、驱 动 主 机 、 控 制 柜 、 层门和玻璃轿门（如果有）的型 式 试 验 证书 ， 以 及 限 速 器 和 渐 进 式 安 全 钳 的 调 试 证 书 ；(5)电 气 原 理 图 ， 包 括 动 力 电 路 和 连 接 电 气 安 全 装 置 的 电 路 ；11.1制造资料(6)安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养和应急救援等方面操作说明的内容。安装单位提供了以下安装资料：(1)安装许可证明文件和安装告知书，许可范围能够覆盖受检电梯的相应参数；(2)施工方案，审批手续齐全；(3)施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证；(4)用于安装该电梯的机房（机器设备间） 、
12、井道的布置图或者土建工程勘测图，有安装单位确认符合要求的声明和公章或者检验专用章，表明其通道、通道门、井道顶部空间、底坑空间、楼层间距、井道内防护、安全距离、井道下方人可以到达的空间等满足安全要求；(5)施工过程记录和由电梯整机制造单位出具或者确认的自检报告，检查和试验项目齐全、内容完整，施工和验收手续齐全；(6)变更设计证明文件（如安装中变更设计时） ，履行了由使用单位提出、经电梯整机制造单位同意的程序；21.2安装资料(7)安装质量证明文件，包括电梯安装合同编号、安装单位安装许可证明文件编号、产品编号、主要技术参数等内容，并且有安装单位公章或者检验专用章以及竣工日期。改造或者重大修理单位提
13、供了以下改造或者重大修理资料：(1)改造或者修理许可证明文件和改造或者重大修理告知书，许可范围能够覆盖受检电梯的相应参数；(2)改造或者重大修理的清单以及施工方案，施工方案的审批手续齐全；(3)加装或者更换的安全保护装置或者主要部件产品质量证明文件、型式试验证书以及限速器和渐进式安全钳的调试证书(如发生更换) ；31技术资料1.3改造、重大修理资料(4)拟加装的自动救援操作装置、能量回馈节能装置、IC 卡系统的下述资料（属于改造时）：加装方案（含电气原理图和接线图） ；产品质量证明文件，标明产品型号、产品编号、主要技术参数，并且有产品制造单位的公章或者检验专用章以及制造日期；安装使用维护说明书
14、，包括安装、使用、日常维护保养以及与应急救援操作方面有关的说明。本报告依据 电梯监督检验和定期检验规则曳引与强制驱动电梯 （TSG T7001-2009，含第 1 号修改单和第 2 号修改单）编制7 / 17序号 项 目 及 类 别 检验内容与要求检验结果 结论(5)施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证；(6)施工过程记录和自检报告，检查和试验项目齐全、内容完整，施工和验收手续齐全；(7)改造或者重大修理质量证明文件，包括电梯的改造或者重大修理合同编号、改造或者重大修理单位的许可证明文件编号、电梯使用登记编号、主要技术参数等内容，并且有改造或者重大修理单位的公章或者检验专用章以及竣工日期。
15、使用单位提供了以下资料：(1)使用登记资料，内容与实物相符；(2)安全技术档案，至少包括 1.1、1.2、1.3 所述文件资料 1.2 (3)和 1.3(5)除外，以及监督检验报告、定期检验报告、日常检查与使用状况记录、日常维护保养记录、年度自行检查记录或者报告、应急救援演习记录、运行故障和事故记录等，保存完好（本规则实施前已经完成安装、改造或着重大修理的，1.1、1.2、1.3 所述文件资料如有缺陷，应当由使用单位联系相关单位予以完善，可不作为本项审核结论的否决内容） ； (3)以岗位责任制为核心的电梯运行管理规章制度，包括事故与故障的应急措施和救援预案、电梯钥匙使用管理制度等； (4)与取
16、得相应资格单位签订的日常维护保养合同；41.4使用资料(5)按照规定配备的电梯安全管理和作业人员的特种设备作业人员证(1)应当在任何情况下均能够安全方便地使用通道。采用梯子作为通道时，必须符合以下条件：通往机房（机器设备间）的通道不应当高出楼梯所到平面 4m；梯子必须固定在通道上而不能被移动；梯子高度超过 1.50m 时，其与水平方向的夹角应在 6575之间，并且不易滑动或者翻转；靠近梯子顶端应当设置容易握到的把手。52.1通道与通道门(2)通道应设置永久性电气照明62.2 机房（机器设备间）专用机房（机器设备间）应当专用，不得用于电梯以外的其他用途(1)在控制柜前有一块净空面积，其深度不小于
17、 0.70m，宽度为 0.50 m 或者控制柜全宽（两者中的大值） ，净高度不小于 2m；深_m宽_m高_m7 2.3 安全空间(2)对运动部件进行维修和检查以及紧急操作的地方有一块不小于0.50m0.60m 的水平净空面积，其净高度不小于 2m深_m宽_m高_m(1)机房（机器设备间）设有永久性电气照明；在靠近入口（或者多个入口）处的适当高度设置一个开关，控制机房（机器设备间）照明；(2)机房应当至少设置一个 2PPE 型电源插座；9 2.5 照明与插座(3)应当在主开关旁设置控制井道照明、轿厢照明和插座电路电源的开关(1)每台电梯应当单独装设主开关，主开关应当易于接近和操作； (2)主开关
18、不得切断轿厢照明和通风、机房（机器设备间）照明和电源插座、轿顶与底坑的电源插座、电梯井道照明、报警装置的供电电路；10 2.6主开关 (3)主开关应具有稳定的断开和闭合位置，并且在断开位置时能用挂锁或者其他等效装置锁住，能够有效地防止误操作112机房（机器设备间）及相关设备2.7驱动主（1）驱动主机上设有铭牌，标明制造单位名称、型号、编号、技术参数和型式试验机构的名称或者标志，铭牌和型式试验证书内容相符；本报告依据 电梯监督检验和定期检验规则曳引与强制驱动电梯 （TSG T7001-2009，含第 1 号修改单和第 2 号修改单）编制8 / 17序号 项 目 及 类 别 检验内容与要求检验结果
19、 结论(2)驱动主机工作时无异常噪声和振动；(3)曳引轮轮槽不得有缺损或者不正常磨损，如果轮槽的磨损可能影响曳引能力时，进行曳引能力验证试验；机（4）制动器动作灵活，制动时制动闸瓦(制动钳) 紧密、均匀地贴合在制动轮(制动盘) 上，电梯运行时制动闸瓦(制动钳) 与制动轮(制动盘)不发生摩擦，制动闸瓦(制动钳)以及制动轮(制动盘) 工作面上没有油污(1)控制柜上设有铭牌，标明制造单位名称、型号、编号、技术参数和型式试验机构的名称或者标志，铭牌和型式试验证书内容相符(2)断相、错相保护功能有效，电梯运行与相序无关时，可以不设错相保护(3)电梯正常运行时，切断制动器电流至少用两个独立的电气装置实现，
20、当电梯停止时，如果其中一个接触器的主触点未打开，最迟在下一次运行方向改变时，应当防止电梯再运行(4)紧急电动运行装置应当符合以下要求：依靠持续揿压按钮来控制轿厢运行，此按钮有防止误操作的保护，按钮上或者其近旁标出相应的运行方向；一旦进入检修运行，紧急电动运行装置控制轿厢运行的功能由检修控制装置所取代；进行紧急电动运行操作时，易于观察到轿厢是否在开锁区(5) 无机房电梯的紧急操作和动态测试装置应当符合以下要求：在任何情况下均能够安全方便地从井道外接近和操作该装置；能够直接或者通过显示装置观察到轿厢的运动方向、速度以及是否位于开锁区；装置上设有永久性照明和照明开关；装置上设有停止装置或者主开关(6
21、)层门和轿门旁路装置应当符合以下要求：在层门和轿门旁路装置上或者其附近标明“旁路”字样，并且标明旁路装置的“旁路”状态或者“ 关”状态；旁路时取消正常运行（包括动力操作的自动门的任何运行） ；只有在检修运行或者紧急电动运行状态下，轿厢才能够运行；运行期间，轿厢上的听觉信号和轿底的闪烁灯起作用；能够旁路层门关闭触点、层门门锁触点、轿门关闭触点、轿门门锁触点；不能同时旁路层门和轿门的触点；对于手动层门，不能同时旁路层门关闭触点和层门门锁触点；提供独立的监控信号证实轿门处于关闭位置(7)应当具有门回路检测功能，当轿厢在开锁区域内、轿门开启并且层门门锁释放时，监测检查轿门关闭位置的电气安全装置、检查层
22、门门锁锁紧位置的电气安全装置和轿门监控信号的正确动作；如果监测到上述装置的故障，能够防止电梯的正常运行(8)应当具有制动器故障保护功能，当监测到制动器的提起（或者释放）失效时，能够防止电梯的正常启动(9)自动救援操作装置（如果有）应当符合以下要求：设有铭牌，标明制造单位名称、产品型号、产品编号、主要技术参数，加装的自动救援操作装置的铭牌和该装置的产品质量证明文件相符；在外电网断电至少等待 3s 后自动投入救援运行，电梯自动平层并且开门；当电梯处于检修运行、紧急电动运行、电气安全装置动作或者主开关断开时，不得投入救援运行；设有一个非自动复位的开关，当该开关处于关闭状态时，该装置不能启动救援运行1
23、22.8 控制柜、紧急操作和动态测试装置(10)加装的分体式能量回馈节能装置应当设有铭牌，标明制造单位名称、产品型号、产品编号、主要技术参数，铭牌和该装置的产品质量证明文件本报告依据 电梯监督检验和定期检验规则曳引与强制驱动电梯 （TSG T7001-2009，含第 1 号修改单和第 2 号修改单）编制9 / 17序号 项 目 及 类 别 检验内容与要求检验结果 结论相符（11）加装的 IC 卡系统应当设有铭牌，标明制造单位名称、产品型号、产品编号、主要技术参数，铭牌和该系统的产品质量证明文件相符(1) 限速器上设有铭牌，标明制造单位名称、型号、编号、技术参数和型式试验机构的名称或者标志，铭牌
24、和型式试验证书、调试证书内容相符，并且铭牌上标注的限速器动作速度与受检电梯相适应 (2)限速器或其他装置上设有在轿厢上行或者下行速度达到限速器动作速度之前动作的电气安全装置，以及验证限速器复位状态的电气安全装置；(3)限速器各调节部位封记完好，运转时不得出现碰擦、卡阻、运转不灵活等现象，动作正常13 2.9限速器（4）受检电梯的维护保养单位应当每 2 年（对于使用年限不超过 15 年的限速器）或者每年（对于使用年限超过 15 年的限速器）进行一次限速器动作速度校验，校验结果应当符合要求(1)供电电源自进入机房（机器设备间）起，中性导体（N，零线）与保护导体（PE，地线）应当始终分开；14 2.
25、10接地 (2)所有电气设备及线管、线槽的外露可以导电部分应当与保护导体（PE，地线）可靠连接动力电路、照明电路和电气安全装置电路的绝缘电阻应当符合下述要求：标称电压/V 测试电压(直流)/V 绝缘电阻/M152.11电气绝缘 安全电压50050025050010000.250.501.00最小值M；不符合处（1）轿厢上行超速保护装置上设有铭牌，标明制造单位名称、型号、编号、技术参数和型式试验机构的名称或者标志，铭牌和型式试验证书内容应相符；162.12 轿厢上行超速保护装置 （2）控制柜或者紧急操作和动态测试装置上标注电梯整机制造单位规定的轿厢上行超速保护装置动作试验方法（1）轿厢意外移动保
26、护装置上设有铭牌，标明制造单位名称、型号、编号、技术参数和型式试验机构的名称或者标志，铭牌和型式试验证书内容相符；172.13 轿厢意外移动保护装置（2）控制柜或者紧急操作和动态测试装置上标注电梯整机制造单位规定的轿厢意外移动保护装置动作试验方法，该方法与型式试验证书所标注的方法一致183.1井道封闭除必要的开口外井道应当完全封闭；当建筑物中不要求井道在火灾情况下具有防止火焰蔓延的功能时，允许采用部分封闭井道，但在人员可正常接近电梯处应当设置无孔的高度足够的围壁，以防止人员遭受电梯运动部件直接危害，或者用手持物体触及井道中的电梯设备(1)当对重完全压在缓冲器上时，应当同时满足以下条件：轿厢导轨
27、提供不小于 0.1+0.035v2（m ）的进一步制导行程； _mm轿顶可以站人的最高面积的水平面与位于轿厢投影部分井道顶最低部件的水平面之间的自由垂直距离不小于 1.0+0.035v2（m ） ； _mm井道顶的最低部件与轿顶设备的最高部件之间的间距(不包括导靴、钢丝绳附件等)不小于 0.3+0.035v2（m）,与导靴或者滚轮、曳引绳附件、垂直滑动门的横梁或部件的最高部分之间的间距不小于 0.1+0.035v2（m） ；_mm轿顶上方应有一个不小于 0.5m0.6m0.8m 的空间（任意平面朝下即可） 。实测： m m m193井道及相关设备 3.2曳引驱动电梯顶部空间注 A-4：当采用减
28、行程缓冲器并且对电梯驱动主机正常减速进行有效监控时 0.035v2 可以用下值代替：电梯额定速度不大于 4m/s 时，可以减少到 1/2，但是不小于 0.25m本报告依据 电梯监督检验和定期检验规则曳引与强制驱动电梯 （TSG T7001-2009，含第 1 号修改单和第 2 号修改单）编制10 / 17序号 项 目 及 类 别 检验内容与要求检验结果 结论电梯额定速度大于 4m/s 时，可以减少到 1/3，但是不小于 0.28m。(2)当轿厢完全压在缓冲器上时，对重导轨有不小于 0.1+0.035v2（m）的进一步制导行程 _mm(1)当相邻两层门地坎的间距大于 11m 时，其间应当设置高度
29、不小于1.80m、宽度不小于 0.35m 的井道安全门（使用轿厢安全门时除外） ；(2)不得向井道内开启；(3)门上应当装设用钥匙开启的锁，当门开启后不用钥匙能够将其关闭和锁住，在门锁住后，不用钥匙能够从井道内将门打开；213.4井道安全门(4)应当设置电气安全装置以验证门的关闭状态(1)高度不小于 1.40m，宽度不小于 0.60m；(2)不得向井道内开启；(3)应当装设用钥匙开启的锁，当门开启后不用钥匙能够将其关闭和锁住，在门锁住后，不用钥匙也能够从井道内将门打开；223.5井道检修门(4)应当设置电气安全装置以验证门的关闭状态(1)每根导轨应当至少有 2 个导轨支架，其间距一般不大于 2
30、.50m（如果间距大于 2.50m 应当有计算依据） ，安装于井道上、下端部的非标准长度导轨的支架数量应当满足设计要求；m(2)导轨支架应当安装牢固，焊接支架的焊缝满足设计要求，锚栓（如膨胀螺栓）固定只能在井道壁的混凝土构件上使用；(3)每列导轨工作面每 5m 铅垂线测量值间的相对最大偏差，轿厢导轨和设有安全钳的 T 型对重导轨不大于 1.2mm，不设安全钳的 T 型对重导轨不大于 2.0mm；mm23 3.6导轨(4)两列导轨顶面的距离偏差，轿厢导轨为 0+2mm，对重导轨为0+3mm mm243.7 轿厢与井道壁距离轿厢与面对轿厢入口的井道壁的间距不大于 0.15m，对于局部高度不大于0.
31、50m 或者采用垂直滑动门的载货电梯，该间距可以增加到 0.20m。如果轿厢装有机械锁紧的门并且门只能在开锁区内打开时，则上述间距不受限制_mm253.8 层门地坎下端的井道壁每个层门地坎下的井道壁应当符合以下要求：形成一个与层门地坎直接连接的连续垂直表面，由光滑而坚硬的材料构成（如金属薄板） ；其高度不小于开锁区域的一半加上 50mm，宽度不小于门入口的净宽度两边各加 25mm高度_mm宽度_mm(1)对重（平衡重）的运行区域应当采用刚性隔障保护，该隔障从底坑地面上不大于 0.30m 处，向上延伸到离底坑地面至少 2.5m 的高度，宽度应当至少等于对重（平衡重）宽度两边各加 0.10m；_m
32、263.9井道内防护(2)在装有多台电梯的井道中，不同电梯的运动部件之间应当设置隔障，隔障应当至少从轿厢、对重（平衡重）行程的最低点延伸到最低层站楼面以上 2.50m 高度，并且有足够的宽度以防止人员从一个底坑通往另一个底坑，如果轿厢顶部边缘和相邻电梯的运动部件之间的水平距离小于 0.5m，隔障应当贯穿整个井道，宽度至少等于运动部件或者运动部件的需要保护部分的宽度每边各加 0.10m_m273.10极限开关井道上下两端应当装设极限开关，该开关在轿厢或者对重（如果有）接触缓冲器前起作用，并且在缓冲器被压缩期间保持其动作状态。28 3.11 井道照明 井道应当装设永久性电气照明。对于部分封闭井道，如果井道附近有足够的电气照明，井道内可以不设照明
