1、农药经营许可证申请表（适用于首次申请，经营范围增加限制使用农药、改变营业场所或仓储场所地址）申 请 人：（公章） 联 系 人： 联系电话： 申请日期： 年 月 日 广西壮族自治区农业厅 制一、申请人基本情况申请人名称 （公章）住 所 营业场所 仓储场所 邮政编码 传 真 电子邮箱 成立时间 统一社会信用代码 固定资产（万元）注册资金（万元） 法定代表人（负责人）电话 固定电话 联系人 手机 法定代表人（负责人）签名二、申请农药经营范围经营范围分类申请经营范围（在对应的栏目中打“”）农药 农药（限制使用农药除外） 三、分支机构序号 营业场所 仓储场所四、提交材料清单材料名称是否提交（在相应栏目中
2、打“”）备注1、企业营业执照复印件（加盖公章） 2、法定代表人（负责人）身份证明复印件 3、经营人员的学历或者培训证明复印件（加盖公章） 4、营业场所和仓储场所地址、面积、平面图等说明材料及照片 5、营业场所和仓储场所房产证或租赁证明 6、计算机管理系统、可追溯电子信息码扫描设备、安全防护、仓储设施等清单及照片7、有关管理制度目录及文本 8、申请资料真实性、合法性声明 9、县级以上地方农业主管部门出具的广西壮族自治区限制使用农药经营许可推荐意见表10、经营人员两年以上从事农学、植保、农药相关工作的经历证明 11、明显标识限制使用农药的销售专柜、限制使用农药的安全防护设施、设备等清单及照片12、有关限制使用农药管理制度目录及文本说明：1、 （ 18）项是申请 “农药（限制使用农药除外） ”所需提交资料；2、 （ 112）项是申请经营“农药”所需提交资料。
