河北省统一战线泛海助学行动资助申请表姓 名 性 别 出生年月民 族 政治面貌身份证件类型 证件号码 证件签发日期证件到期日期一寸蓝底免冠彩照考生号 考分(含优惠) 学历层次考试类型 报考科类 录取查询或通知书编号录取院校 学习专业户籍信息 户主 户籍地户籍类别建档立卡号码孤儿姓名残疾人证号残疾人姓名贫困类型低保证号 低保人 姓名与考生关系关系 姓名 工作单位或职业家庭主要成员情况家庭住址 省 市 县(市、区) 乡镇 村(社区) 邮编 联系方式 1 联系方式 2学生本人填写本人承诺本人承诺以上信息属实。如不属实,将承担相关责任并接受相应处理。签名: 年 月 日县级统战部门意见(公章) 年 月 日县级教育部门意见(公章) 年 月 日县级民宗部门意见(公章) 年 月 日县级民政部门意见(公章) 年 月 日县级扶贫部门意见(公章) 年 月 日县级残联部门意见(公章) 年 月 日县级工作协调组填写县级招生考试部门意见(公章) 年 月 日备注 按照贫困类型进行审核。