亚健康评估表(共2页).doc

健 康 评 估 信 息 调 查 表一、基本信息： * 注：c为多选，为单选卡号:_ 姓名:_ 性别: 男 女 年龄:_职 业 公司职员 技术人员 机管干部 医疗人员 金融行业 农民 工人 教师 家务待业 离退休人员 其他婚姻状况 未婚 已婚 离异 丧偶文化程度 小学 中学 大专 本科 本科以上工作单位联系方式通讯地址二、目前健康状况及家族史：a.您目前患有以下哪些疾病？c 慢性支气管炎c 肺气肿c 哮喘c 高血压c脑出血c脑血栓c冠心病c肺心病c 高血压性心脏病c1型糖尿病c2