1、焰火燃放许可证申请表名 称 深圳华侨城都市娱乐投资公司负责人姓名 张五主办单位联系电话 136XXX名 称 欢乐海岸水秀剧场烟花燃放级 别 V时 间 2017 年 1 月 1 日 至 2017 年 12 月 30 日共 360天燃放活动地 点 南山区 XX 号名 称 浏阳市官渡烟花集团有限公司资质证明编号 4403XXXX姓 名 张三法定代表人联系电话 1356XXX姓 名 李四技术负责人联系电话 135XXXX姓 名 张挂燃放作业单位 现场技术负责人联系电话 13555XXX姓 名 公民身份号码设计人 彭三 1142XXXX审核人 马三 1142XXXX燃放作业方案 批准人 许全 1142X
2、XXX姓 名 公民身份号码 资格证明编号设计人 蔡元培 4412XXX 12164XX审核人 李加 44534XX 24524XXX燃放作业技术设计方案 批准人 宋朝 4552XXX 24354XXX种类 规格 数量冷光组合 1*1 10 箱燃放烟花爆竹作业类别 姓 名 资格证明编号 公民身份号码本来 4422XX 45443XXX燃放技术人员陈列 4454XXX 4454XXX燃放操作人员刘三 4454XXX 4454XXX安全员刘四 4454XXX 4454XXX燃放作业单位参加本燃放作业活动的燃放作业人员清单保管员方位 被保护对象名称 核定安全距离（m）东面 水池 100安全警戒距离燃放作业单位法定代表人声明我对申报的所有材料的真实性负责。法定代表人签名：张三 （单位印章）2016 年 12 月 12 日主办单位负责人声明我对申报的所有材料的真实性负责。负责人签名： （单位印章）年 月 日公安机关审批意见 经办人签名： （签发机关印章）审批人签名： 年 月 日备注说明：申请单位应当随本申请表提交烟花爆竹安全管理条例第三十三条规定的其他材料；国家有关标准和规范规定需要进行安全评估的，还应当提交安全评估报告。
