1、教 师 职 务 任 职 资 格 评 审 表单 位 姓 名 现任专业技术职务 申报评审任职资格 类 型 学 科 填 表 时 间 : 年 月 日西 北 大 学 人 事 处 制填 表 说 明1本表供教师评审专业技术职务任职资格使用。115 页由申报人填写，填写内容应经各有关部门审核认可。1620 页由组织填写。2本表为 A4 双页面格式，一律用钢笔填写或打印，内容要具体、真实，字迹要端正、清楚。3封面“单位”填写全称，例如“西北大学文学院” ；“类型”是指以教学为主、科研为主或教学科研并重其中一项；“最高学历”的毕（肆、结）业时间，应将非选择项用笔划掉；“懂何种外语，达到何种程度” ，应写明掌握外语
2、的读、写、听、说、笔译、口译能力及考试成绩。4 “个人总结”栏填写任现职以来本人政治思想、教学、科研、社会公益活动等方面的情况。5.封面“学科”一栏按照国务院学位委员会 2011 年颁布的“学位授予和人才培养学科目录”中规定的一级学科填写。单位- 姓名-申报职称-申报类型1基 本 情 况现 名 性别 民族姓名 曾用名 出生日期出生地照片身份证号 码联系电话（手机）参加工作时间 身体状况毕(肆、结)业时间 学 校 专 业 学 位 学 制最高学历现任专业技术职务及取得资格时间现从事何种专业教学工作现(兼)任行政职务及任职时间何时加入中国共产党(共青团)任何职务何时何地参加何种民主党派任何职务参加何
3、种学术团体任何种职务有何社会兼职懂何种外语达到何种程度单位- 姓名-申报职称-申报类型2工 作 经 历起止时间 工作单位 从事何种专业技术工作 职 务培 训 、 学 习 及 进 修 经 历起止时间 培训、学习进修内容 地 点 证明人（注：如有产假、病假等特殊情况请在此说明）单位- 姓名-申报职称-申报类型3个 人 总 结签名： 年 月 日 单位- 姓名-申报职称-申报类型4任现职以来研究生教学工作情况任课时间 课程名称 是 否学位课 上课班级 学生人数 总学时数 备 注例：2008-2009学年第一学期心理统计学 是08 公管学院心理学专业 14 人 60学时量小计单位- 姓名-申报职称-申报
4、类型5指导研究生情况学生姓名 年级培养层次（博士/学硕、专硕） 专业 学制 工作量 备注指导量小计总合计课程教学状态评估情况 等次（获批年月）院 系审核意见 审核人 盖章年 月 日研究生院审核意见 盖章年 月 日单位- 姓名-申报职称-申报类型6任现职以来普通本科生教学情况（一）任课时间 课程名称 上课班级 学生人数 计划课时 折算系数 总课时数 备 注例：2008-2009学年第一学期 管理学07 行政管理 30 40 1 40说明：1、总学时数按系数折算。折算系数为：基地班课程 1.2，专业课和基础课为 1，公共外语为 0.75，公共体育为 0.6 ,实验课为 0.5。其它课程按省教委91
5、67 号文件折算。2、只填写近 7年教学工作量，如有国内外进修等特殊情况按离校时间顺延。单位- 姓名-申报职称-申报类型7任现职以来普通本科生教学情况（二）任课时间 课程名称 上课班级 学生人数 计划课时 折算系数 总课时数 备 注说明：总学时数按系数折算。折算系数为：基地班课程 1.2，专业课和基础课为 1，公共外语为0.75，公共体育为 0.6 ,实验课为 0.5。其它课程按省教委9167 号文件折算。单位- 姓名-申报职称-申报类型8上课以外的其它教学工作工作时间 工作项目 折合课时 备 注年平均工作量年平均本科教学工作量课程教学状态评估情况 等次（获批年月）说明：上课以外的其它教学工作，包括指导毕业论文，担任党政职务减免课时等。
