住院医师终末病历检查评分表1页.doc

住院医师终末病历检查评分表科 室： 住院医师： 得 分：病人姓名： 住院号： 主要诊断：检查项目病历内容要求满分得分住院病历病历首页完整、规范5一般项目姓名、性别、年龄、职业等1主诉简明、扼要、完整2现病史起病时间、诱因、症状、缓解因素、治疗经过、具有鉴别诊断意义的阴性病史、发病后一般情况 8既往史等既往史、个人史、家族史等（大病历应有系统回顾）2体格检查各大系统无遗漏、阳性体征准确；有鉴别诊断意义的阴性体征无遗漏；10辅助检查有诊断意义的辅助检查2诊 断主要诊断及次要诊断规范3签 名字迹清楚1病例摘要简单、明了、重点突出 2首次病程记录病历特点归纳简单明了、重点突出 3诊断依据各项诊断均有病史、体检、辅助检查的支持10鉴别诊断结合病人、分