1、 1 沂南县砖埠镇“5.27”在建养殖场通风道墙体坍塌较大事故调查报告2017 年 5 月 27 日上午 10 时 30 分左右，沂南县砖埠镇北薛庄村在建养殖场在建设通风道时墙体发生倒塌,造成 5 人死亡,直接经济损失 341.6 万元。事故发生后,省、市领导高度重视,要求全力做好救援和善后工作。临沂市、沂南县政府立即启动应急救援预案，副市长刘贤军和市安监、住建、畜牧等部门负责人赶赴事故现场，指导开展事故抢险救援工作。根据中华人民共和国安全生产法、 生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）和山东省生产安全事故报告和调查处理办法（省政府令第 236 号）等法律法规规定，2017年
2、 5 月 27 日，临沂市人民政府成立了由市安监、公安、工会、监察、住建、畜牧等部门和沂南县人民政府有关人员组成的沂南县砖埠镇“5.27”在建养殖场通风道墙体坍塌较大事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请市检察院派员参加，聘请了 3 名建筑工程安全专家组成专家组，开展事故调查工作。事故调查组按照“科学 严谨、依法依规、实事求是、注重实效” 的原 则 和“ 四不放 过”的要求，通过现场勘察、调查取证、综合分析和反复论证，查明了事故发生经过、原因、救援处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建 2 议。现将有关情况报告如下
3、：一、基本情况（一）事故养殖场基本情况在建养殖场位于沂南县砖埠镇北薛庄村，属于个人投资建设，负责人为李法庆。该养殖场占地面积共约 8 亩，其中通风道占地 0.49 亩。该养殖场未到乡镇乡村建设管理机构备案，未到环保部门办理相关手续，未到畜牧部门办理养殖备案手续，也未到国土资源部门办理土地手续，无施工图设计，属非法建设。通风道呈南北布置，于 5 月 16 日开工，开挖沟槽南北长约53 米，东西宽约 4 米，深约 3 米。墙体采用页岩多孔砖砌筑，墙厚 0.37 米，高度 3 米，无基础，无构造柱，直接在基坑上铺浆砌筑，通风道总造价 3 万余元。（二）包工队伍基本情况李家凯包工队，包工头为李家凯，该
4、包工队由北薛庄、佛谢村、南黄埠等村民自发组织，人员不固定，未申报登记，无建筑资质，施工操作人员未经过相关培训。包工队未与建设方签订书面合同，采用“包清工 ”方式参与建设 ，操作人员工资每天 120元，十天一结。事发当日，现场操作人员共 9 人，其中 7 人在通风道内施工。(三)安全监管情况乡镇、工作区、村居是所辖区域内违法建设治理工作的责任主体，也是所辖区域违法建设处置的责任主体，负责本区域内违法建设的巡查、处置工作。镇乡建办负责全镇违法建设的日常巡查工作。县住建局承担规范村镇建设、指导全县村镇建设 3 的责任；负责对未办理招标、投标、图纸审查、施工许可、质量监督、安全报监、竣工验收备案等手续
5、的村镇建设项目进行查处；负责全县村镇建筑市场管理工作，负责配合（指导）全县村镇建设执法监察工作。二、事故经过及抢险救援情况（一）事故发生经过5 月 27 日，在建养殖场的通风道进行西侧墙体砌筑施工，地面上进行机械回填作业。施工现场共 9 人，其中李家凯、田洪太、田西明、薛克俭、张连左、邹成利、张敬光 7 人在通风道内砌筑西墙。上午 9 时左右，黄桂苹驾驶挖掘机在地面上开始回填，李守雨在通风道西侧地面上搅拌水泥砂浆，上午 10 时 20分左右，7 名砌筑工人在地面上工棚内短暂休息后，下到通风道内继续砌筑西墙（西墙已完成 16 米左右，剩余 37 米左右），黄桂苹停止回填作业准备回工棚休息。随后，
6、东侧南端约 20 余米墙体发生倒塌，将李家凯、田洪太、田西明、薛克俭、张连左、张敬光 6 人掩埋，倒塌墙体内有人呼救，黄桂苹、李法庆、李守雨等人将呼救人张敬光救出。黄桂苹立即拨打电话报警求助。（二）抢险救援情况接到事故报告后，沂南县立即启动应急预案，组织县公安、消防、住建、安监、环保、卫计、宣传等部门第一时间赶赴现场组织救援，迅速成立了医疗抢救、现场处置、群众工作、舆情等工作组，及时将伤者送往医院进行救治，伤者经抢救无效，于当日陆续死亡。救援共出动公安、消防、卫生等部门人员 76 人次，救护车、挖掘机 6 台套。 4 三、事故原因及性质（一）直接原因沂南县砖埠镇北薛庄村在建养殖场通风道墙体在无
7、基础、无构造柱、无支护等安全措施的情况下，在墙体外侧进行石屑回填施工且进行灌水处理，致墙体处于承受水平荷载状态。砌体的弯曲抗拉强度、抗剪强度均未达到国家规范要求。倒塌墙体外侧土压力超过墙体极限水平承载力，墙体瞬间出现破坏、整体倾覆导致事故发生。（二）间接原因1、李家凯建筑队无建筑施工资质，人员无工匠资格，在无施工组织设计、无质量安全技术交底情况下违规施工，施工现场安全管理混乱，安全管理人员缺失，没有采取安全防护措施，指使他人违章冒险作业，挖掘机驾驶员黄桂苹违章作业，是事故发生的重要原因。2、在建养殖场筹建人未按规定办理规划建设、土地、畜牧、环保等相关手续，未按规定进行施工图设计，未聘请具备资质
8、的施工单位，未对施工单位的安全生产工作统一协调、管理，没有及时排查消除施工期间的安全隐患。3、北薛庄村两委未认真履行辖区内违法建设治理、处置工作主体责任，村主要负责人未履行本村违法建设治理第一责任人职责，对该建设项目排查不及时、不彻底，对本区域内违法建设巡查、处置报告不力。4、砖埠镇汶阳工作区未认真履行辖区域内违法建设治理、处置工作主体责任，对辖区内违法建设排查不及时、不彻底，未 5 发现并及时处置上报违法建设行为。5、砖埠镇乡建办未认真履行违法建设治理工作责任，对辖区内违法建设项目排查不及时、不彻底，没有及时查处该养殖场违法建设行为。6、砖埠镇畜牧兽医站站长赵万兵对在畜禽污染治理检查中发现养
9、殖场违法建设问题未能及时报告领导并告知有关部门。7、砖埠镇环保所所长薛克双对在畜禽污染治理检查中发现养殖场违法建设问题未能及时报告领导并告知有关部门。8、沂南县砖埠镇党委、政府未认真履行安全生产属地管理职责，领导政府相关部门落实违法建设治理职责不力，对辖区内的违法建设项目发现、处置不力。9、沂南县住建局未认真履行建筑工程质量安全监管责任，对全县村镇建筑市场管理不到位，对未履行相关手续的村镇建设项目查处不力，指导全县村镇建设执法监察工作不力。10、沂南县人民政府对县住建局履职情况督促检查不够，对砖埠镇打击违法建设工作指导不力。（三）事故性质经调查认定，沂南县砖埠镇“5.27”在建养殖场通风道墙体
10、坍塌事故是一起较大生产安全责任事故。四、事故相关责任人及责任单位处理建议（一）因在事故中死亡免予追究责任人员1、李家凯，砖埠镇在建养殖场建设项目施工队包工头，涉嫌危害生产安全罪，在事故中死亡，建议免于追究责任。（二）建议移交司法机关处理人员 6 1、李法庆，砖埠镇在建养殖场建设项目负责人，涉嫌重大责任事故罪，目前司法机关已立案侦查。2、黄桂平，砖埠镇在建养殖场通风道施工项目地面回填作业挖掘机驾驶员，涉嫌重大责任事故罪，目前司法机关已立案侦查。以上人员中是中共党员的，待司法机关作出处理后，由当地纪检机关或者由管辖权的单位及时给予相应党纪处分。（三）建议给予党纪、政纪处分人员1、张元江，沂南县砖埠
11、镇汶河社区党总支委员兼北薛庄村委会主任。作为本村违法建设治理工作的第一责任人，未认真履行工作职责，未发现事故养殖场违法建设项目，对事故的发生负有重要责任。依据中国共产党纪律处分条例第二十八条之规定，建议给予其留党察看二年处分。2、张尧民，沂南县砖埠镇汶河社区党总支书记兼北薛庄村党支部书记。作为本村违法建设治理工作的第一责任人，履行工作职责不到位，未发现事故养殖场违法建设项目，对事故的发生负有重要责任。依据中国共产党纪律处分条例第二十八条之规定，建议给予其留党察看二年处分。3、薛克双，中共党员，沂南县砖埠镇环保所所长，机关工勤。作为该镇违法建设联合执法行动治理小组成员单位负责人，在发现事故养殖场
12、系非法建设项目后，未报告、未处置，对事故的发生负有重要责任。参照事业单位工作人员处分暂行规定第十七条第一款第（九）项之规定，建议给予其记过处分。4、赵万兵，沂南县砖埠镇畜牧兽医站站长，事业编制。 “管行 7 业管安全”意识不强 ，督促事故养殖场树立安全意识、加强安全防范工作不到位；在发现事故养殖场系非法建设项目后未报告，对事故的发生负有重要责任。依据事业单位工作人员处分暂行规定第十七条第一款第（九）项之规定，建议给予其记过处分。5、刘伟，中共党员，沂南县砖埠镇工会副主席兼汶阳工作区书记，事业编制。未认真落实辖区内违法建设治理工作主体责任，对事故养殖场违法建设问题失察，对事故的发生负有重要责任。
13、依据中国共产党纪律处分条例第二十八条、 事业单位工作人员处分暂行规定第十七条第一款第（九）项之规定，建议给予其留党察看一年、降低岗位等级处分，并按程序撤销其砖埠镇工会副主席职务。6、王志恩，中共党员，沂南县砖埠镇村镇建设服务中心主任，事业编制。作为村镇建设工程监管指导部门负责人，对村镇建设工程执行审批程序监督检查不到位，对事故养殖场在未经批准的情况下非法建设以及未经施工许可的情况下施工问题失察，对事故的发生负有重要责任。依据中国共产党纪律处分条例第二十八条、 事业单位工作人员处分暂行规定第十七条第一款第（九）项之规定，建议给予其留党察看一年、行政撤职处分。7、张瑞臣，中共党员，沂南县砖埠镇人大
14、主席，行政编制。作为该镇分管乡建、违法建设拆除等工作的领导，组织开展对村镇建设工程执行审批程序监督检查工作不到位；督促指导有关部门开展违法建设治理工作不力，对事故的发生负有主要领导责任。依据中国共产党纪律处分条例第一百二十五条以及 8 参照行政机关公务员处分条例第二十条第（一）项之规定，建议给予其党内严重警告、行政记大过处分，并按程序免去其镇人大主席职务。8、胡发文，沂南县砖埠镇党委副书记、镇长，行政编制。作为砖埠镇安全生产第一责任人，对有关部门履行安全监管职责督促指导不到位，对辖区内违法建设治理、处置工作不力，对事故的发生负有重要领导责任。依据行政机关公务员处分条例第二十条第（一）项之规定，
15、建议给予其行政记过处分。9、尹瑞波，沂南县砖埠镇党委书记，行政编制。作为砖埠镇安全生产第一责任人，履行“党政同责 、一岗双责、齐抓共管” 职责不到位，督促有关部门开展违法建设集中治理和安全生产监督检查工作不力，对事故的发生负有重要领导责任。依据中国共产党纪律处分条例第一百二十五条之规定，建议给予其党内警告处分。10、王淑玉，中共党员，主持沂南县住建局村镇建设管理办公室工作，事业编制。督促指导村镇建设执法监察工作不力，履行村镇建筑市场管理职责不到位，对事故发生负有重要责任。依据事业单位工作人员处分暂行规定第十七条第一款第（九）项之规定，建议给予其降低岗位等级处分。11、黄传博，县住建局党组成员、
16、副局长，行政编制。作为该局分管村镇建设管理办公室的领导，督促村镇建设管理办公室履行村镇建设执法监察指导职责不力，履行村镇建筑市场管理职责不到位，对事故的发生负有主要领导责任。依据行政机关公务员处分条例第二十条第（一）项之规定，建议给予其行政 9 记大过处分。12、刘瑞聪，县住建局党组书记、局长，行政编制。作为该县建筑行业安全监督管理部门负责人，督促指导有关科室查处违法建设行为不力，对村镇建筑市场管理不到位，对事故的发生负有重要领导责任。依据行政机关公务员处分条例第二十条第（一）项之规定，建议给予其行政记过处分。13、王富余，沂南县委常委、常务副县长，行政编制。分管住建工作，督促指导县住建局和砖
17、埠镇党委、政府履行安全生产监管工作职责不到位，对事故的发生负有领导责任。建议对其诫勉谈话。（四）问责单位建议1、建议责成砖埠镇党委政府向沂南县委、县政府作出深刻检查；对其评先树优“ 一票否决” 。2、建议责成沂南县住建局向沂南县委、县政府作出深刻检查。3、建议责成沂南县委、县政府向临沂市委、市政府作出深刻检查。五、事故防范措施和建议该起事故的发生，暴露出沂南县在建设工程领域安全管理和乡镇违法建设治理方面存在一些突出问题。为认真吸取事故教训，严格落实企业安全生产主体责任和地方政府及有关部门监管责任，严防类似事故再次发生，提出以下防范措施和建议：（一）严格落实党委、政府安全生产工作责任制。沂南县委
18、、县政府和砖埠镇党委、政府要深刻汲取事故教训，高度警醒， 10 举一反三，深入分析本地区安全生产存在的问题和薄弱环节，认真研究落实安全生产工作措施。要严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”责任制，进一步做实基层安全生产网格，要坚持“管行 业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原 则，将辖区内各类建设工程全部纳入监管范围，明确各相关部门的监管范围和职责，充实监管力量，增强基层安全生产监管执法能力，切实维护人民群众的生命财产安全。（二）严格落实行业部门安全监管职责。各级各部门要切实承担起本部门、本行业的安全监管职责。住建部门要严格按照有关规定，加强对村镇建设工程和施工
19、队伍的监督管理，严厉打击建设工程和施工队伍各类非法违法行为。要进一步明确村镇建设管理办公室对村镇建设工程的安全监管责任，加大对限额以下村镇建设工程执法监察工作的指导力度。乡镇政府要进一步提高违法建设管控水平，充实巡查力量，将违法建设行为发现在初始、消灭在萌芽，健全完善治理工作长效机制。要严格落实村镇建设工程网格化管理责任，强化村居安全监督员职责，落实好辖区内违法建设工程巡查、报告制度，切实做到及时发现、快速处置。加强辖区内现有建筑施工队伍管理，加强对农村建筑工匠培训管理，提高建筑工匠安全操作技能，提升应急处置能力，降低事故发生率。（三）进一步加大打非治违工作力度。进一步完善党委、政府统一领导，行业管理部门牵头，相关单位积极配合的工作机制。各级党委、政府要进一步完善打非治违工作机制，定期组
