住院患者跌倒(坠床)风险评估表(共1页).doc

温江区金马镇卫生院住院患者跌倒（坠床）风险评估表科室： 床号： 姓名： 性别： 年龄： 住院号：诊断： 入院或转入日期： 年 月 日跌倒（坠床）的危险因子评估：1、最近一年曾有不明原因跌倒（坠床）经历（1分）2、意识障碍（1分）3、视力障碍（1分）4、活动障碍、肢体偏瘫（3分）5、年龄65岁（1分）6、体能虚弱（3分）7、头晕、眩晕、体位性低血压（2分）8、服用影响意识或活动的药物（1分）散瞳剂 镇静安眠剂 降压利尿剂 镇挛抗癫剂 麻醉止痛剂9、有高危跌倒（坠床）病人的标识10、改变体位应遵守“三部曲”：即平躺30秒，坐起30秒，站立30秒，再行走。避免突然改变体位，尤其是夜间。目前评估得分： 分备注：（1）病人入院或转入24小时内评估；（2）病情改变（医师、肢体活动改变）由负责人员评估；（3）4分，为高危性伤害/跌倒/坠床，申请备案，