住院患者自费药品知情同意书1页.doc

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XXX医院患者使用自费药品(诊疗项目)知情同意书患者姓名 性别 年龄 科室 床号 住院号 联系电话 入院诊断: 目前诊断: 本人属于新农合(职工医保、居民医保)对象,现因患病在印江土家族苗族自治县中医院 科诊治,因疾病诊治需要,该院必须给我使用日期药品(或诊疗项目)剂量医生患者/法定监护人/委托代理人签名我已被告知如下情况:1、 使用上述自费药品(自费项目)时因为疾病诊治需要,而该药品(项目)未列入新农合(职工医保

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