西湖医院健康体检表姓名性别年龄联系电话文化程度既往病史眼科裸眼视力右矫正视力右 度数医师意见：签字：左左 度数色觉： 正常 色弱 单色能辩 单色不能辩签字：其他五官科听力右 米左 米签字：耳疾：正常 其他 医师意见：签字：嗅觉：正常 迟钝 消失签字：口吃：正常 其他颜面部： 正常 其他其他内科心率 次/分血压 / Kpa签字：医师意见：签字：发育及营养状况：良好 一般 差心血管：正常 其他神经及精神： 正常 其他肝：正常 其他肺及呼吸道： 正常 其他 脾：未及 其他其他
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