体检自测问卷7页.doc

健康体检自测问卷（试行）-打印、完成问卷随带到体检中心一、基本信息姓名： 性别：男 女 出生日期： 年 月 日身份证号： 民族：汉族 少数民族_ 出生地： 省 市 县婚姻状况：未婚 已婚（含同居） 丧偶 离异 其他文化程度：小学及以下 初中 高中 中专及技校 大学本科 / 专科 研究生及以上职业：国家公务员 专业技术人员 职员 企业管理人员 工人 农民 学生现役军人 自由职业者 个体经营者 无业人员 退（离）休人员 其他医保类别：城镇职工医保 城镇居民医保 新农合医保 其他 无联系电话： 二、健康史 - 家族史1. 您的父母或兄弟姐妹是否患有明确诊断的疾病？ A. 是 B. 否1-1. 请选择疾病的名称：（可多选）A. 高血压