1、医疗器械经营企业许可证申 请 表拟办企业名称： 拟法定代表人： 联 系 人： 联 系 电 话： 重庆市食品药品监督管理局垫江县分局填 表 说 明1、 本表所填入内容不得手写，须打印。2、 本表须一式二份，经重庆市食品药品监督管理局垫江县分局批准后，分局、企业存一份。3、 表中“拟办企业名称”应填写经工商管理部门预先核准的拟成立企业名称。4、 表中“经济性质”：指有限责任公司、全民所有制、集体所有制、股份制（合作） 、中外合资、中外合作、外商独资等。5、 表中“经营方式”：指批发、零售。6、 表中“场所产权”：指自有产权（法人或法定代表人所有） 、租赁(应写明租期)。7、 表中“管理类别” 指类
2、、类；“类代码名称”指医用电子仪器设备等。企 业 基 本 情 况拟办企业名称注册地址 邮 编仓库地址 电 话经济性质 经营方式 网 址拟法定代表人 学历 专业 职称拟企业负责人 学历 专业 职称拟质量管理人 学历 专业 职称拟质量检验人 学历 专业 职称注册资金（万元） 流动资金（万元）企 业 资产 状 况场所产权 总面积（M 2）办公场所（M 2）质检部门（M 2）仓库面积（M 2）经 营 场所 状 况租用其中技术人员职工总数高 级 中 级 受专业培训人员专职检验 员企 业 人员 状 况企业保存的有关法律、法规、规章目录序 号 名 称12345企业管理制度目录序 号 名 称1234567质检
3、仪器储存设备目录仪 器 设 备 名 称 规 格 型 号 用 途 数 量申请经营品种目录类 代 码 名 称 序 号 管理类别检 查 记 录检查项目 基本分 得 分 缺 项1、企业管理2、人员条件3、设施与设备4、进货与验收5、储存与销售6、培训与售后服务100 分100 分80 分80 分80 分60 分实际得分： 得分率：检查结论：检查组成员： 检查组组长：年 月 日拟办企业意见：拟法定代表人签字： 年 月 日审 核 意 见拟办企业名称审 查意 见经办人签字: 年 月 日 行政审批科审核意见审 核意 见科室负责人签字: 年 月 日局 领 导核 准根据医疗器械监督管理条例和医疗器械经营企业许可证管理办法规定，经审查，你单位符合医疗器械经营企业的开办条件，同意核发医疗器械经营企业许可证 。局 长： 年 月 日
