1、药品经营许可证申请表申请人或申请单位联系电话申请人身份证复印件一、拟经营药品范围及类别：（在内打，由申请人或申请单位填写）处方药化学药制剂抗生素制剂生化药品中成药中药饮片生物制品 第二类精神药品（只适用零售连锁）甲类非处方药乙类非处方药二、提交材料目录：（在内打，由受理部门工作人员填写）筹建申请营业执照拟办企业法定代表人、企业负责人、质量负责人的学历、执业资格或职称证明原件和复印件及个人简历拟办企业质量管理部长及专业技术人员执业资格、职称证书、学历证书、聘书原件和复印件及个人简历拟设营业场所、仓储设施、设备情况拟设企业质量管理制度目录授权委托书保证书三、说明1提交材料按照目录顺序将具体内容附后
2、；2、提交材料统一使用A4纸张；3、相关表格到下载。本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事药品零售经营活动。法定代表人（签字）（企业公章）年 月 日哈尔滨市食品药品监督管理局制授权委托书委托人：工作单位： 职务：联系电话：被委托人： 工作单位： 职务：联系电话： 手机：兹委托 在哈尔滨市食品药品监督管理局办理 事宜。授权范围：1、接受行政机关依法告知的权利。2、代为提交申请材料、更正、补正、补充材料的权利。3、代理申请人行政许可审查中的陈述和申辩的权利。4、签收 批件的权利。5、其他权利 。委托期限自 年 月 日至 年 月 日。（委托人单位公章
3、及委托人签字） 被委托人：年 月 日 年 月 日委托人身份证复印件粘贴处注：已授权的请在中打“” ，未授权的请在中打“” 。被委托人身份证复印件粘贴处保 证 书 哈尔滨市食品药品监督管理局：我单位申请 ，所申报的内容和提交的材料均真实、合法，并对申请材料实质内容的真实性负责。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此产生的一切后果。法定代表人签字： 企业（公章）年 月 日药品经营企业法定代表人简历表姓 名 性别 学历执业药师证号技术职称 执业药师情况 注册证号固定电话 移动电话贴照片处身份证号 许 可 证 编 号 企业名称起止时间 工作单位、部门 职务年 月 年 月年 月 年 月年 月
4、年 月工作简历（身份证复印件粘贴处）法定代表人签字：单位公章：年 月 日药品经营企业负责人简历表姓 名 性别 学历执业药师证号技术职称 执业药师情况 注册证号固定电话 移动电话贴照片处身份证号 许 可 证 编 号 企业名称起止时间 工作单位、部门 职务年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月工作简历（身份证复印件粘贴处）法定代表人签字：单位公章：年 月 日药品经营企业质量负责人简历表姓 名 性 别职 称 学 历联系电话 许可证号身份证号企业名称贴照片处起止时间 工作单位、部门 职 务年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月工作简历（身份证复印件粘贴处）法定代表人签字：单位公章：年 月 日药
5、品经营企业质量管理部长简历表姓 名 性别 学历执业药师证号技术职称 执业药师情况 注册证号固定电话 移动电话贴照片处身份证号 许 可 证 编 号 企业名称起止时间 工作单位、部门 职务年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月工作简历（身份证复印件粘贴处）法定代表人签字：单位公章：年 月 日企业经营场所、仓储及设施设备情况表填报单位（盖章）： 注：1.根据企业设施、设备的实际填写，并附证明材料。如无栏目所设项目，应注明“无此项”.2.表中所有面积均为使用面积.营业用房面积 辅助用房面积 办公用房面积营业场所及辅助办公用房 备注仓 库 面 积 备注其中：仓库总面 积 冷 库面 积 阴凉库面 积
6、常温库面 积 特殊管理药品专库面积药 品储 存用仓库 管理主机型号 终端数量 台接 入 互联网方式 管理软件开发商名称计算机管理 系 统 管理软件名称及版本号测 点 终 端 数 量（个）管理主机型号 冷藏库 阴凉库 常温库温湿度监测 系 统生厂商名称数量序号 车牌号码品牌型号发动机号码使用性质 注册日期冷 藏车 台冷藏箱数量 个 生产厂商或型号冷藏运输工具 保温箱数量 个 生产厂商或型号数量 序号 车牌号码 品牌型号 发动机号码 使用性质 注册日期设施设备运输工具封闭式运输车辆台筹建药品零售经营企业审批表申 请 项 目 内 容拟办企业名称拟办企业注册地址拟办企业仓库地址拟办企业法定代表人 学历 专业 执业资格拟办企业负责人 学历 专业 执业资格拟办企业质量负责人 学历 专业 执业资格拟办企业质量管理部长 学历 专业 执业资格拟办企业经营范围处方药化学药制剂抗生素制剂生化药品中成药中药饮片生物制品 第二类精神药品（只适用零售连锁）甲类非处方药乙类非处方药联系人 联系电话经办人意见现场核查意见审核意见市食药监管局意见审批意见
