医疗机构申请注销登记注册书医疗机构名称 (章)登 记 号（医疗机构代码）法 定 代 表 人 (章)(主要负责人)申请日期 年 月 日批准文号 字( )第 号中华人民共和国卫生和计划生育委员会制提交文件、证件及送交公章提 交 文 件 证 件办 理 注 销 登 记登记号: 医 疗 机 构 送 交 许 可 证 副 本 公 章 情 况印 模：送件人签字： 收件人签字：年 月 日备注主要事项登记名 称地 址所有制形式登 记 号 (医 疗 机构代 码 )开户银行开户银行帐号医疗机构申请注销登记理由 法定代表人（负责人）签字：年 月 日上级主管部门签署意 见 年 月 日 （章）设 置 地的 区（县）卫 计 委（局） 意 见年 月 日 （章）受理、审查、核准注销登记理 员 见受 人 意受理通知书编号：签 字： 年 月 日查 员 见审 人 意 签 字： 年 月 日主 审 人意 见签 字：年 月 日主 管 领 导 意 见签 字：年 月 日任 批主 核 签 字：年 月 日归档和公告情况文件、证书 、资料归档情况档案管理人员签字：年 月 日注销医疗机构公告刊登情况公 章销 毁情 况销毁执行人：销毁日期： 年 月 日备 注
