使用自费药品和高值医用耗材告知同意书1页.doc

xxx医院使用自费药品、检查项目和医用耗材告知同意书患者姓名： 性别： 年龄： 科别： 病案号：尊敬的患者：根据患者病情需要，需要使用以下药品/材料，但根据医保有关规定，此药品、检查项目/和医用材料不属于或部分不属于公费、大病统筹和社会基本医疗保险、新型农村合作医疗的报销范围，须由您个人承担。您可以选择是否使用，医院出具的自费收据不作为报销凭据。特此告知。使用此药品、检查项目和医用耗材可能有利于疾病治疗和减轻痛苦。关于具体不良后果详见具体的使用说明书。签署日期自费药品、耗材名称患方意见（填写同意或不同意）患者或授权委托人或法定监护人签名医师签字