彭州友康中医医院使用自费药品诊疗项目知情同意书患者姓名 性别 年龄 科室 床号 住院号 患者住址 联系电话 入院诊断： 目前诊断： 本人属于基本医疗参保对象，现因患病在彭州友康中医医院 科诊治，因疾病诊治需要，该院必须给我使用：日期药品（或诊疗项目）剂量医生患者/法定监护人/委托代理人签名我已被告知如下情况：1、使用上述自费药品
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