供养人员领取生活补助费资格协助认证表(共1页).doc

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异地居住供养人员领取生活补助费资格协助认证表发出认证请求机构联系方式（请各单位填写）单位水矿集团盛远煤矿后勤管理中心联系人杭学军联系电话0858-8172045传真地址水城矿业集团盛远煤矿后勤管理中心社保组邮政编码553014供养人员基本情况（供养人员本人填写）供养人员姓名性别出生年月婚姻状况学校就读及其他情况常住地址联系电话死亡人员姓名类别与死亡人员关系年审对象签字(加盖手印)受托人签字（加盖手印）受托原因就读学校意见（加盖公章）

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