1、建设工程规划条件核实申请表收件日期： 2018 年 01 月 10 日 编号：联 系 人 张三申请单位(个人、身份证号) 张三 联系电话 13800138000机构代码或统一社会信用编号 4407*法定代表人或负责人 李四项目名称 江门市堤东路 129 号规划项目验收 使用性质 工业项目地点 江门市堤东路 129 号 层 数 2建设工程规划许可证号 建字第201710 号 建筑面积 500项目概况项目和配套设施完成情况 配套费收缴情况按规划平面实施完成情况 全部完工 核发条件核实通知书口实施情况加意见绿化： 拆迁： 分项 道路： 室外停车场： 附属配套公建完成情况：全部完工 居委会： 邮电间：
2、 室内停车： 公厕： 配电房： 垃圾中转站： 分项其它： 小区内市政设施完成情况：全部完工 给水管道： 燃气管道： 电力设施： 排水管道： 分项路灯： 电视、电信线路： 场地清理情况 清理完毕申请内容及理由（内容较多的可另附说明）张三在江门市堤东路 129 号申请规划项目竣工验收。申请人承诺本表填报的内容及提交的所有材料的原件或复印件，及其内容是真实的。如因虚假而引致的法律责任，概由申请人承担，与审批（或核准）机关无关。若有书面材料需通知申请人，可按本表填写的通讯地址邮寄送达。申请单位（人）（签章）：张三负责人（签字）：2018年01月10日属地意见（盖章）负责人签名：年 月 日说 明1、 本
3、表“项目概况”栏由建设单位或约定单位填写，其它由规划或约定单位填写。2、 已按规划要求完成：写“已完成” ；未按规划要求完成：写“未完成” ；规划不包括的项目：写“不包括” ；3、 表中各项内容必须如实填写；4、 属地意见是指所在镇或开发区规划建设部门的意见。必备资料一、建设工程规划条件核实（1）申请表 1 份；（2）申请人身份证明材料复印件 1 份(适用于个人，核原件） ；（3）委托证明文件（适用于委托代办的）1 份；（4）已批规划图原件 1 份（办理后退回） ；（5）已批建筑设计方案图原件 1 份（或自带现场提供） ；（6）建设工程规划核实竣工测量报告 1 份及电子文件 1 份；（7）提交
4、具有资质的测量单位测量的各类建筑项目附属地下管线工程竣工测量图 1 份及电子文件 1 份（附属地下管线工程竣工测量图仅限商业、住宅项目） ；（8）规划验线结果复印件 1 份。二、实施情况加规划意见（1）申请表 1 份；（2）申请人身份证明材料复印件 1 份(适用于个人，核原件） ；（3）委托证明文件（适用于委托代办的）1 份；（4） 国土出让合同或国有土地使用证 （复印件 1 份，核原件） ；（5）规划条件复印件及规划图原件 1 份；（6）整个项目或小区建设工程规划条件核实测绘报告原件 1 份）（7）公安门牌编订复印件 1 份（核原件） 。（8）地籍档案证明原件。建设工程规划条件核实标准申请规
5、划验收的建筑物或构筑物必须已严格按规划审批的规划平面和建筑施工图实施。由有资质的测量单位放线、验线合格。其中相关分项必须符合以下条件：绿化：已完成楼宇周边绿化，并应按规划或约定完成区内配套绿地。拆迁：已拆除周边拆迁物，并应按规划或约定完成区内拆迁。道路：已建成周边道路，并应按规划或约定完成区内道路建设。室外停车场：已建成附属停车场，并应按规划或约定完成区内配套停车场。社区用房：街道办事处出具接收意见书或协议。其它配套公建：（如：小学、幼儿园、老人活动中心、市场等）已按规划实施完成。公厕、垃圾中转站：环卫主管部门出具接收意见书或协议。给水管道：管道已埋设完成，水管已铺设到楼，并完成评定室内给水管道工程竣工验收评定表合格。电力设施：管道已埋设完成，电线已到楼，并应按规划或约定完成配电房和配电设施，取得合格的用户业扩工程查验报告单 。燃气管道：管道已埋设完成，气管已铺设到楼，并应按规划或约定建成燃气管道瓶组站和加压设施。排水管道：管道已埋设完成。电视、电信线路：管道已埋设完成，线路已到楼。路灯：已完成楼前路路灯装设，并应按规划或约定完成区内区外路灯装设。场地清理情况：楼宇周边间距内的临时建筑及设施拆除完毕，施工设备已离场。施工余泥清理完毕。未完成事项约定：承诺、约定本建筑工程未完成事项完成的时限。
