信用修复申请书(共3页).docx

信用修复申请书 编号：申请单位统一社会信用代码申请日期联系人联系电话通讯地址行政处罚文号失信事实及处罚结论整改情况 （可附页）信用承诺本人承诺所填写内容和提交相关材料真实有效，否则本人承担由此产生的一切后果，并在市社会法人和自然人信用基础数据库中记录。 法定代表人签字：（盖 章）备注注:1.本表由信用主体填写，报作出该行政处罚决定的行政机关予以审查核实。 2.企业或个体工商户提出申请时，应提交加盖公章的统一社会信用代码证复 印件和经办人身份证复印件。3.本表一式三份，分别由信用主体、行政处罚决定单位、市政府信用办留存。信用修复决定书 编号：信用修复申请人信息单位名称 盖 章：统一社会信用代码联