会诊申请单及回执等(共4页).doc

院外会诊申请单患者姓名 性别 年龄 住院号 现住 病区 第 床 日期 简要病史或会诊理由：请 医院 科 医师（主任）会诊申请会诊医师 科主任签名 审批签字： 注：邀请外院医师会诊应事先报医务科，由院长或医务科主任审批。医师外出会诊情况回执邀请会诊医院邀请会诊科室会诊医师情况医师姓名职 称所在科室病 人 情 况病人姓名性 别年 龄住院号诊 断会诊目的会 诊 情 况会诊费用会诊时间邀请医院主管负责人签字、盖章会诊情况摘要：注：1、会诊结束后，会诊费用请交医院财务科；2、会诊