1、长沙市建设工程项目开工安全生产条件审查申请报告工程项目名称： 总包施工单位： 监理单位： 建设单位（申请单位）： 申报日期： 年 月 日目 录1、工程项目开工安全生产条件审查基本情况表2、工程项目开工安全生产条件审查送审表（建设单位）3、工程项目开工安全生产条件审查送审表（监理单位）4、工程项目开工安全生产条件审查送审表（总包施工单位）5、工程项目开工安全生产条件审查评审表1工程项目开工安全生产条件审查基本情况表工程项目: （表一）项目地点 建筑面积/造价 层数及总高 结构形式 拟开工时间工程项目特点拟竣工时间单位名称建设单位法定代表人及电话具体联系人及电话单位名称监理单位法定代表人及电话项目
2、总监及电话单位名称总包施工单位法定代表人及电话项目经理及电话分包工程一填写内容：企业名称及地址；法定代表人及电话、项目经理及电话；分包工程具体内容。建设单位直接发包的其他分包施工单位分包工程二 注：表一至表五如填写不下，可列续表或另附件说明。市政工程或拆除工程按相应工程特点填写。2工程项目开工安全生产条件审查送审表（建设单位）工程项目： （表二）建设单位 办理施工图设计文件审查情况 组织图纸会审、设计交底、设计变更工作情况 设计单位对安全施工提出要求和建议的情况 委 托 监 理 合 同 签 订 及 明 确 安 全 生 产 监 理 责 任 情 况 施工总承包合同签订情况 文件资料内容（按规定内容
3、） 接收单位（1） （2） （3） （4） （5） （6） （7） （8） （9） （10） （11） （12） （13） 向总包施工单位提供的有关资料情况（14） 向总包施工单位提供安全作业环境及安全施工措施所需费用情况填写内容：提供比例；确定形式；支付计划。向监理单位提供安全生产监理费用情况填写内容：提供比例；确定形式；支付计划。3建设单位对开工安全生产条件自评意见评价责任人 公章 年 月 日 工程项目开工安全生产条件审查送审表（监理单位）工程项目： （表三）监理单位 资质及证书编号 监管状况 职务职责 姓 名 执业资格或职称及证书编号 监管状况（是否押证）项目总监项目监理人员配备情况审查
4、人项目施工组织设计（方案）及专项工程施工方案中安全技术措施的审查情况编制人 审批人监理规划和监理实施细则中项目安全生产监理方案和措施的编审情况及重大危险源监理台帐项目监理的有关规章制度建立情况 监理单位对开工安全 项目总监： 公章 年 月 日 4生产条件自评意见注: 监管状况为建设行政主管部门扣证状况工程项目开工安全生产条件审查送审表（总包施工单位） 工程项目： （表四）总包施工单 位 资质及证书编号监管状况安全生产许可证编号 企业负责人安全生产考核合格证编号 监管状 况职务职责 姓 名 执业资格（技术职称）及证书编号、 安全生产考核合格证编号 监管状况（是否押证）项目经理项 目 技 术 负
5、责 人专职安全员项目安全生产管理人员岗位 姓 名 上岗证及证书编号 年检情况项目特种作业人员配备5注: 监管状况为建设行政主管部门扣证状况工程项目开工安全生产条件审查送审表（总包施工单位）(表四续) 项目安全生产专项资金使用计划、安全生产投入及制定保证措施的情况项目安全生产教育培训计划的制定及按计划执行情况项目施工现场意外伤害保险及施工企业工伤保险办理情况项目职业危害防治措施制定情况项目安全防护用具、用品配置计划的制定及执行情况施工现场临时用电方案的编审情况施工安全防护用具、用品，机械设备、施工机具及配件的检查、维修和保养以及相应资料归档的制度建立和按计划落实的情况；检验（测）情况项目安全生产
6、责任制度和安全生产保证体系的建立情况项目消防措施的制定和落实情况施工现场重大危险源的辨识和标示情况施工现场平面布置及临时设施搭建情况项目安全生产事故应急救援预案的编审和按计划的落实情况安全生产管理制度的建立和落实情况6总包施工单位对开工安全生产条件自评意见：总包施工单位技术责任人： 公章年 月 日工程项目开工安全生产条件审查评审表 项目名称： 建设单位： 施工单位： （表五）被审查单位 审 查 事 项核查情况工程建设项目施工安全受监申报表中标书的原件、复印件开工安全生产条件审查申请报告安全防护、文明施工措施费支付凭证（施工企业专项帐户）建设工程项目施工安全重大危险源名录施工组织设计及专项施工方
7、案监理单位监理规划、监理细则生产安全事故应急救援预案所需提供资料深基坑施工方案、专家论证及施工图审查文件（5M 以上深基坑或其它要求经建委设计处审核通过的基础形式）及需提供的其它有关资料。1、施工形象进度2、现场地上物拆除情况建 设 单 位 向 施 工 单 位 提 供 各 类 地 下 管 线 资 料 并 制 定 安 全 保 护 措 施施工单位对可能影响的毗邻建筑物制定安全防护措施高边坡、深基坑支护按已审查的设计要求实施高压线周边安全防护措施临时用电线路、配电室、配电设施布置危险性较大工程按专家论证意见实施施工现场重大危险源的辨识和标示开工安全生产3、现场安全防护措 施基坑排水、周边荷载、防护和
8、照明、上下通道现场周边设置围挡 五牌一图 施工现场平面布置办公室、宿舍、食堂等临建搭设及验收施工场地平整 4、现场文明施 工工地进出口防污防尘措施条件现场核查5、有无违法开工行为7工程安全监督机构的审查意见现场核查意见：核查人（签名）： 建设单位负责人（签名）：年 月 日 工程项目开工安全生产条件审查评审表 项目名称： 建设单位： 施工单位： （表五续）被审查单位 审 查 事 项核查情况工程建设项目施工安全受监申报表中标书的原件、复印件开工安全生产条件审查申请报告安全防护、文明施工措施费支付凭证（施工企业专项帐户）建设工程项目施工安全重大危险源名录施工组织设计及专项施工方案监理单位监理规划、监
9、理细则生产安全事故应急救援预案所需提供资料深基坑施工方案、专家论证及施工图审查文件（5M 以上深基坑或其它要求经建委设计处审核通过的基础形式）及需提供的其它有关资料。1、施工形象进度2、现场地上物拆除情况建 设 单 位 向 施 工 单 位 提 供 各 类 地 下 管 线 资 料 并 制 定 安 全 保 护 措 施施工单位对可能影响的毗邻建筑物制定安全防护措施高边坡、深基坑支护按已审查的设计要求实施高压线周边安全防护措施临时用电线路、配电室、配电设施布置危险性较大工程按专家论证意见实施施工现场重大危险源的辨识和标示开工安全生产3、现场安全防护措 施基坑排水、周边荷载、防护和照明、上下通道现场周边设置围挡 五牌一图 施工现场平面布置办公室、宿舍、食堂等临建搭设及验收施工场地平整 条件现场核查4、现场文明施 工工地进出口防污防尘措施85、有无违法开工行为工程安全监督机构的审查意见现场核查意见：核查人（签名）： 建设单位负责人（签名）：年 月 日
